loader

Pagrindinis

Astigmatizmas

Retinoblastoma: klinikinis vaizdas, diagnozė ir gydymas

Retinoblastoma yra tinklainės optinės dalies piktybinis navikas, išsivystantis daugiausia mažiems vaikams.

Navikas yra neuroepitelinės kilmės. RB gali turėti skirtingą augimo laipsnį, pavienius ir daugybinius vienos ar abiejų akių pažeidimus.

Įgimtų akių ligų struktūros dalis yra maždaug 0,7%, o tarp visų piktybinių vaikystės navikų - nuo 1,1 iki 3,8%. Tarp visų vaikų akies navikų retinoblastomos dažnis siekia 31,7-35%, o tarp piktybinių intraokulinių navikų - 90-95%.

Etiologija ir patogenezė

Retinoblastomos išsivystymo priežastis yra ilgos 13q14 chromosomos rankos, kur lokalizuotas RB1 genas, mutacija..

Daugumai vaikų, sergančių abipusiu RB, ir 15% vaikų, turinčių vienašalę ligos formą, RB1 geno mutacija diagnozuojama atliekant molekulinius genetinius tyrimus. Retais atvejais vaikams, turintiems struktūrinių RB1 geno mutacijų, gali išsivystyti intrakranijiniai navikai, vadinamosios trišalės retinoblastomos, kai dvišalis RB derinamas su kankorėžinės liaukos naviku, kuris pagal histologinę struktūrą yra panašus į RB. Paveldimą RB dažniau reiškia daugiažidininis ir (arba) abipusis navikas, kurio pasireiškimo amžius yra ankstesnis (iki 12 mėnesių). Sporadinis RB sudaro 60% visų ligos atvejų ir vėlesniame amžiuje diagnozuojamas kaip vienašalis monofokalinis pažeidimas.

DNR diagnostika leidžia patikrinti šeimos narius, siekiant nustatyti RB išsivystymo riziką, individualizuoti terapinius ir prevencinius metodus, taip pat šeimos planavimą ir gimdymą. Vyresniame amžiuje gemalo RB geno mutacijų nešiotojams yra didelė rizika susirgti kitais piktybiniais navikais, įskaitant pirminius daugybinius navikus..

Dviejų uodegų kancerogenezės modelis

Pirmasis RBl genas buvo identifikuotas kaip naviko slopinimo genas, kurio pavyzdžiu buvo suformuluota dvipusė kancerogenezės teorija. Ši hipotezė daro prielaidą, kad norint pereiti normalią ląstelę į naviko ląstelę, reikalingi du vienas po kito einantys mutaciniai įvykiai („šokas“). Pirmasis įvykis yra mutacija, dėl kurios susidaro ląstelė, kuriai yra didesnė piktybinės transformacijos rizika. Tokios mutacijos gali pasireikšti tiek somatinėse, tiek gemalo ląstelėse. Įrodyta, kad lokalizavus pirmąją tinklainės ląstelių mutaciją, gali atsirasti gerybinė neoplazma - retinoma..

Retinoblastomos histogenezė vis dar yra prieštaringa. Virkhovas manė, kad retinoblastoma yra glijos navikas, tačiau šiuolaikiniai autoriai mano, kad retinoblastoma yra neuroektoderminės kilmės. Navikas gali išsivystyti bet kuriame tinklainės branduoliniame sluoksnyje. Naviko ląstelėse yra įvairaus dydžio hiperchrominis branduolys ir menka citoplazma. Mitozinių figūrų yra daug. Išreikšti nekrozės reiškiniai. Nekrozės zonoje atsiranda kalcifikacijos, ypač didelių navikų atveju. Naviko ląstelės turi skirtingą diferenciacijos laipsnį.

Klinikinis vaizdas

Pagal augimo pobūdį retinoblastoma praėjusiame amžiuje buvo suskirstyta į 2 tipus - endofitinę ir egzofitinę. Retinoblastoma kliniškai vystosi per kelis etapus. Kai kurie autoriai pažymi latentinę naviko vystymosi stadiją, kai pasikeičia dugno refleksas, kai naviko židinys vystosi vėliau.

Pradiniame etape navikas atrodo kaip ribota pilkšva dėmė su netaisyklingais, aštriai nubrėžtais kontūrais. normalūs tinklainės indai yra padengti naviku, kuris leidžia atskirti tokį darinį nuo įprasto tinklainės atsiskyrimo. simptomas, leidžiantis nustatyti diagnozę, yra formacijos vaskuliarizacija, išskiriama net ankstyvoje jos vystymosi stadijoje. kraujagyslių sienelių nepilnavertiškumas gali sukelti kraujavimą. Atsižvelgiant į naviko augimo pobūdį, tolesnis klinikinis vaizdas turi savo ypatybes..

Endofitinis navikas išplinta į tinklainės vidinį paviršių ir pereina į stiklakūnį.

Dažnai pirmasis simptomas, kurį pastebi tėvai, yra baltas vyzdžio atspindys, vadinamas leukokorija. Klinikinės RB apraiškos priklauso nuo naviko dydžio ir vietos. Mažus pavienius navikus oftalmologas gali netyčia aptikti atlikdamas įprastinę apžiūrą. Reikėtų atkreipti dėmesį į pagrindinius RB klinikinius požymius:

  • Vyzdžio švytėjimas (leukokorija arba „katės akies“ simptomas) rodo vėlyvą ligos stadiją.
  • strabizmas (jei domisi geltonosios dėmės regionas),
  • rainelės heterochromija, kaip uveito pasireiškimas;
  • midriazė su vyzdžio reakcijos į šviesą trūkumu nustatoma daugiau nei trečdaliui pacientų, sergančių RB.
  • rainelės rubeozė dėl didelio tinklainės ploto išemijos. Šio simptomo pasireiškimo dažnis priklauso nuo naviko proceso nepaisymo..
  • rečiau nustatoma hifema (kraujas priekinėje akies kameroje) ir hemoftalmas (stiklakūnio kraujavimas), kurie dažniau nustatomi mišriu RB augimu.
  • stiklakūnio pasėjimas sukelia pastarojo drumstumą.
  • pseudohypopyon, naviko mazgelius ant rainelės taip pat galima pastebėti, kai naviko atrankos išplinta į priekinę akies kamerą.
  • biftalmas („jaučio akis“) išsivysto su antrine glaukoma arba priekiniu irido-lęšio zonos naviko poslinkiu.

Netinkamai gydant, navikas plinta ekstrabulbariškai į orbitą, paranaliniai sinusai, nosies ertmė, kaulų čiulpuose, kauluose, centrinėje nervų sistemoje atsiranda intrakranijinės, regioninės ir tolimos metastazės..

Atsižvelgiant į naviko dydį ir vietą, taip pat vienašalius ar dvišalius pažeidimus, išskiriamos 5 pacientų grupės:

  • Palankiausias (5) - pavieniai arba daugybiniai navikai, nesitęsiantys už akies pusiaujo, mažesni nei 4 mm
  • Palankus (4) - navikai nuo 4 iki 10 mm, taip pat išsidėstę už pusiaujo
  • Abejotinas (3) - navikai priekyje arba už akies pusiaujo, bet daugiau nei 10 mm
  • Nepalankus (2) - navikai, pažeidžiantys daugiau nei pusę tinklainės, arba stiklakūnio naviko židinių kolonizacija
  • Labiausiai nepalankus (1) - kai navikas išplinta į orbitos audinius arba yra tolimų metastazių.

Diagnostika

Vaiko apžiūra prasideda nuo anamnezės surinkimo, išsamaus tėvų apklausos, kuri atliekama siekiant išsiaiškinti galimą paveldimą polinkį, brolių ir seserų sveikatos būklę. Ypatingas dėmesys skiriamas nėštumo eigai ir gimdymui, nes hipoksijos buvimas gimdant ir vaiko padidėjęs deguonies kiekis po gimdymo gali sukelti ligos vystymąsi. Gyvenimas ekologiškai nepalankioje zonoje turi tam tikrą svarbą..

Pagrindiniai tyrimo metodai yra refrakcijos terpės ir dugno tyrimas taikant bendrą nejautrą ir maksimaliai išsiplėtęs vyzdys naudojant biomikroskopiją, tiesioginė ir atvirkštinė oftalmoskopija, dugno nuskaitymas naudojant tinklainės kamerą (RETCAM). Tačiau dėl tinklainės atsiskyrimo, stiklakūnio kraujavimo ar nepermatomos terpės dugno tyrimą ir duomenų aiškinimą labai apsunkina. Akių ultragarsinis tyrimas yra svarbus ir papildo oftalmoskopiją..

RB atskleidžiamas aukštas garso signalo lygis, kurį lemia naviko kalcifikacijos, taip pat zonos tarp gyvybingų ir nekrozinių audinių. Tinklainės atsiskyrimas gali būti nustatytas augant egzofitui. Kalcifikacijos nustatomos ir rentgeno tyrimo metodais. Pageidautina atlikti kompiuterinę tomografiją (KT), kurioje aiškiai apibrėžtos ne tik kalcifikacijos, bet ir galimas bendras naviko pažeidimo įvertinimas, jo išplitimas už akies obuolio į orbitą, išilgai regos nervo, į subarachnoidinę erdvę, smegenis. Jei nėra kalcifikacijų, magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali būti informatyvesnė. MRT yra pasirinktas metodas nustatyti židininį naviko masių plitimą. Naviko signalas yra lygiavertis arba šiek tiek intensyvesnis už stiklakūnį. MRT, taip pat KT, atskleidžia naviko plitimą palei regos nervą ir orbitos audinius.

Pirminis RB tyrimas apima kankorėžinės liaukos būklės įvertinimą, kad būtų pašalintas trišalis RB. MRT pirmenybė teikiama, jei įtariama naviko sklaida CNS. Radelizotopo tyrimas (RII) su technecio 99mTc ir minkštaisiais audiniais su galio citratu 67Ga naudojamas tolimoms metastazėms nustatyti.

  • Kai atliekama priekinio akies segmento biomikroskopija, atkreipiamas dėmesys į rainelės struktūros išsaugojimo laipsnį, naviko konglomeratų buvimą ant rainelės paviršiaus ir priekinės kameros kampe, pseudohypopyon simptomas.
  • Tonometrijos metu akispūdžio padidėjimas stebimas 3-ioje ligos stadijoje, esant aukštam akispūdžiui, gali susidaryti rainelės rubeozė..
  • Galimas vyzdžio reakcijos į šviesą susilpnėjimas - paralyžinė midriazė.
  • Toliau atliekama tiesioginė ir atvirkštinė oftalmoskopija su maksimalia midriazė, naudojant sklerokompresorių, kad būtų ištirtas danties plotas, siekiant nustatyti naviko židinius. Nustatytas vienos ar abiejų akių pralaimėjimas. Remiantis tyrimo duomenimis, kiekvienai akiai nustatoma ligos stadija ir naviko augimo pobūdis..
  • Kartu su standartiniu ultragarsiniu tyrimu į privalomą tyrimo protokolą įtraukiamas ir kraujagyslių Doplerio ultragarsas. Šie tyrimai leidžia net ir neskaidrioje terpėje nustatyti naviką, nustatyti jo parametrus, lokalizaciją, nuskaityti formacijos struktūrą ir patvirtinti, kad yra komplikacijų, tokių kaip hemoftalmas, antrinis tinklainės atsiskyrimas, taip pat kraujo tekėjimo buvimas ar nebuvimas pačiame navike.
  • Neseniai dugno tyrimo metodas, naudojant RetCam II vaikų tinklainės kamerą, tvirtai įsitvirtino oftalmologo onkologo praktikoje. Didelis privalumas yra galimybė nustatyti pradinius naviko židinius kraštutinėse naviko periferijose, tiksli naviko topometrija ir dokumentuotas jo stebėjimas gydymo metu, galimybė aptarti diagnozę ir gydymo taktiką konsultavimo režimu.

Be to, pas pediatrą, neurologą ir onkologą vaikams atliekama išsami klinikinė ir instrumentinė apžiūra (krūtinės ląstos rentgenograma, pilvo organų ultragarsinis tyrimas, regioninių limfmazgių termografija)..

Jei būtina enukliacija su vėlesniais galimo metastazavimo patomorfologiniais rizikos veiksniais, taip pat visiems didelės rizikos pacientams, parodomas kaulų čiulpų ir smegenų skysčio diagnostinis tyrimas, kuriame galima aptikti naviko ląsteles. Visais RB atvejais reikalingi pacientų ir jų artimųjų genetiniai tyrimai ir genetinės konsultacijos. Po kompleksinių diagnostinių priemonių galima nustatyti pažeidimo paplitimą ir, atitinkamai, ligos stadiją

Diferencinė diagnozė

Reikėtų pažymėti, kad su monokuliniu pažeidimu buvo atskleista daugiausia diagnostinių neatitikimų. Dažniausios „kaukių ligos“ buvo įvairios etiologijos ir kataraktos uveitas. Kitais atvejais diferencinė diagnozė buvo atlikta su Coateso retinitu, Norrie liga, tinklainės atsiskyrimu, neišnešiotų dienų retinopatija, regos disko glioma (regos nervo diskas), mielino skaidulomis, tinklainės cistomis, hemoftalmu, regos disko atrofija, choroido koloboma ir regos disko liga, porokaroze., medulloepitelioma, melanoma, metastazuojantys akies pažeidimai ir kt..

klasifikacija

ABC klasifikacija (Amsterdamas, 2001)

  • A grupė - maži intraretininiai navikai, esantys toli nuo regos disko ir centrinės duobės
    • visi navikai yra intraretininiai, maksimalus naviko dydis yra 3 mm ar mažesnis
    • naviko vieta yra ne arčiau kaip 1,5 mm nuo regos disko ir 3 mm nuo centrinės duobės
  • B grupė Visi kiti pavieniai navikai, turintys tik tinklainę (išskyrus A grupę)
    • Su naviku susijęs subretinalinis skystis, esantis mažiau nei 3 mm nuo naviko pagrindo, be sėklinio naviko sėjos
  • C grupė - diskretiškas vietinis navikas su minimaliu stiklakūnio ir subretinalinio naviko sėjimu
    • atskiras (-i) navikas (-ai) su vietiniu švelniu stiklakūnio sėjimu virš naviko arba subretinaliniu sėjimu mažiau nei 3 mm nuo naviko
    • esant subretinaliniam skysčiui daugiau nei 3 mm ir mažiau nei 6 mm nuo naviko pagrindo
  • D grupė - difuziniai subretinaliniai ir stiklakūnio kritimai
    • masinis stiklakūnio / subretininio naviko sėklos sėklos daugiau nei 3 mm atstumu nuo naviko
    • didelės naviko masės stiklakūnyje ir (arba) subretinale
    • esant subretinaliniam skysčiui daugiau nei 6 mm atstumu nuo naviko pagrindo, iki visiško tinklainės atsiskyrimo
  • E grupė - vieno ar kelių veiksnių, turinčių nepalankią regėjimo ir akių išsaugojimo prognozę, buvimas
    • navikas užima daugiau nei 2/3 akies obuolio, navikas pasiekia lęšiuką, yra ciliariniame kūne ar šalia jo, priekiniame segmente;
    • antrinė glaukoma, nepermatoma refrakcijos terpė dėl kraujavimo (hemoftalmos, hipemos), orbitinis celiulitas, akies obuolio subatrofija.

Pacientams, kuriems organus konservuojantis gydymas netaikomas, taikoma tarptautinė IRSS klasifikacija, kuri naudojama akies enukliacijai ir (arba) naviko išplitimui į išorę, įskaitant metastazę. Ši klasifikacija nustato gyvenimo prognozę ir reikiamą gydymo programą..

  • 0 etapas: pacientai, gydomi konservatyviai (naudojama priešoperacinė klasifikacija)
  • I etapas: Akis užgrobta, histologiškai patvirtinta radikali naviko rezekcija
  • II etapas: akies enucleated, mikroskopinis likutinis navikas
  • III etapas: regioninis paplitimas
    • Metastazinis orbitos pažeidimas
    • Metastazės iki preauricular arba gimdos kaklelio limfmazgių
  • IV etapas: metastazavusi liga
    • Hematogeninė metastazė
      • Vieno organo pažeidimas
      • Daugybiniai organų pažeidimai
    • CNS išplito
      • Prehiasmalinis pažeidimas
      • Centrinės nervų sistemos centrai
      • Leptomeningealinis ligos išplitimas

TNM piktybinių navikų klasifikacija (2004). Ši klasifikacija suteikia išsamesnį naviko proceso intraokulinį supratimą, tuo pačiu leidžia įvertinti papildomo akies pasiskirstymą.

Retinoblastoma (TLK-O C69.2)

  • Tx - pirminio naviko neįmanoma įvertinti
  • T0 - pirminio naviko nerasta
  • T - pirminis navikas
  • T1 - navikas, ribojamas tinklaine; stiklakūnio pralaimėjimo nėra. Tinklainės atsiskyrimas neviršija 5 mm:
    • T1a - didžiausias naviko storis iki 3 mm, o visi židiniai yra ne arčiau kaip 1,5 mm nuo regos nervo galvos ar centrinės duobės
    • T1b - tinklainės auglys, neatsižvelgiant į jo vietą ar dydį, iki ½ akies obuolio tūrio. Stiklakūnio sėja nėra. Tinklainės atsiskyrimas neviršija 5 mm
  • T2 - navikas, plintantis gretimuose audiniuose ar erdvėse (įskaitant akies obuolio ertmę ir subretinalinę erdvę):
    • T2a - navikas kuo mažiau plinta į gretimus audinius ir erdves (įskaitant akies obuolio ertmę ir subretinalinę erdvę). Šiose struktūrose nėra didelių naviko židinių ir avaskulinių zonų (naviko atrankos), tačiau yra kalcifikacijų. Auglys gali užpildyti iki 2/3 akies obuolio tūrio
    • T2b - navikas žymiai išplinta į gretimus audinius ir erdves (įskaitant akies obuolio ertmę ir subretinalinę erdvę). Šiose struktūrose yra dideli naviko židiniai ir avaskulinės zonos (naviko atrankos). Galimas visiškas tinklainės atsiskyrimas. Auglys gali užpildyti iki 2/3 akies obuolio tūrio
    • T2c - navikas užpildo daugiau kaip 2/3 akies obuolio, arba nėra galimybės atkurti regėjimo: - naviko sukelta glaukoma - priekinės akies dalies pažeidimas - ciliarinio kūno pažeidimas - hipema - hemoftalmas - naviko kontaktas su užpakaline lęšiuko kapsule - orbitinis celiulitas (ryški naviko nekrozė)
  • T3 - navikas veikia regos nervą ir (arba) jo apvalkalą
  • T4 - navikas tęsiasi už akies obuolio

N kriterijus (regioniniai limfmazgiai):

  • Nx - nėra minimalių regioninių limfmazgių vertinimo reikalavimų;
  • Ne - regioniniai limfmazgiai neturi įtakos;
  • N1 - regioniniai limfmazgiai.

M kriterijus (tolimos metastazės)

  • Mx - nėra minimalių tolimų metastazių vertinimo reikalavimų;
  • Mo - tolimų metastazių nebuvimas;
  • M1 - tolimų metastazių buvimas.

Patologinė klasifikacija

  • pT pTx - pirminio naviko įvertinti neįmanoma
  • pT0 - pirminio naviko neaptikta
  • pT1 - navikas, ribojamas tinklainėje, stiklakūnyje ir subretinalinėje erdvėje; regos nervo ir gyslainės pažeidimas nėra
  • pT2 - pastebimas minimalus regos nervo ir (arba) jo membranų pažeidimas:
    • pT2a - navikas plinta išilgai regos nervo iki etmoidinės plokštelės, neprasiskverbdamas pro ją
    • pT2b - yra židinio gyslainės pažeidimas
    • pT2c - navikas plinta išilgai regos nervo iki etmoidinės plokštelės, neprasiskverbdamas per ją, kartu su židiniu gyslainės pažeidimu
  • pT3 - pastebimas didelis regos nervo ir (arba) jo membranų pažeidimas:
    • pT3a - navikas plinta išilgai regos nervo per etmoidinę plokštelę, tačiau neveikia rezekcijos linijos
    • pT3b - gyslainė yra labai pažeista
    • pT3c - navikas plinta išilgai regos nervo per etmoidinę plokštelę, tačiau neveikia rezekcijos linijos kartu su dideliu gyslainės pažeidimu.
  • pT4 - navikas plinta už akies obuolio:
    • regos nervo pažeidimas, įskaitant rezekcijos liniją
    • orbitos pažeidimas
    • orbitoje auglio plitimui į priekį ir užpakalį
    • smegenų pažeidimą
    • subarachnoidinės erdvės pažeidimas
    • viršūnės pažeidimas
    • regos nervo pažeidimas chiazmui
    • pralaimėjimas už chiazmo ribų
  • pNo - regioniniai limfmazgiai nėra paveikti;
  • pN1 - regioninių limfmazgių pažeidimas;
  • pM0 - nėra tolimų metastazių;
  • pM1 - yra tolimų metastazių.

Kiekvieną akį reikia įvertinti atskirai ir atitinkamai nustatyti tinkamą gydymo strategiją..

Etapų klasifikacija (Reese-Ellsworth)

  • I grupė (palankiausia)
    • Vienišas navikas, mažesnis nei 4 disko skersmenys, esantys ties pusiauju ar už jo
    • Keli navikai, ne daugiau kaip 4 disko skersmens, visi yra ties pusiauju ar už jo.
  • II grupė (palanki)
    • Vienvietis navikas, nuo 4 iki 10 disko skersmens, esantis ties pusiauju arba už jo;
    • Daugybė navikų, nuo 4 iki 10 disko skersmenų, esančių už pusiaujo.
  • III grupė (abejotina)
    • Bet koks pažeidimas priešais pusiaują.
    • Pavieniai augliai, didesni nei 10 disko skersmenų už pusiaujo.
  • IV grupė (nepalanki)
    • Daugybiniai navikai, kurių bet kuris yra didesnis nei 10 disko skersmenų.
    • Bet koks priekinis ora serrata pažeidimas.
  • V grupė (nepalankiausia)
    • Navikai, turintys daugiau nei pusę tinklainės.
    • Stiklinis humoras.

Retinoblastomos augimo formos

Yra dvi pagrindinės retinoblastomos formos: monokulinė ir binokulinė. Monokulinė forma, pasak daugumos tyrėjų, pasireiškia 60% atvejų. Vidutinis pacientų, turinčių vienašalį pažeidimą, amžius yra 32 mėnesiai. Žiūroninė forma pasitaiko 30-40% atvejų, vidutinis amžius yra 18 mėnesių, o akys yra paveiktos metakroniškai. Žinios apie naviko augimo pobūdį yra svarbios nustatant ligos taktiką, vietinę ir gyvybiškai svarbią prognozę..

Esant egzofitiniam augimo pobūdžiui, navikas atsiranda ir auga tarp išorinių tinklainės sluoksnių ir pigmento epitelio. Retinoblastomai augant, ji nušveičia tinklainę ir po ja matomas nelygios struktūros baltai pilkas židinys. Dėl tolesnio augimo išsivysto didelis tarpinis tinklainės atsiskyrimas, pasiekiantis lęšiuką, o po jo kupolu atsiskleidžia smarkiai išryškėjęs naviko mazgas, dažnai su baltų tankių audinių židiniais - kalkėjimas.

Endofitinis navikas išplinta į tinklainės vidinį paviršių ir pereina į stiklakūnį. Naviko paviršius yra gumbuotas, struktūra yra skiautėta, persmelkta naujais savo suformuotais indais, greitai išauga į stiklakūnį, suformuodama daug apvalių, įvairaus dydžio atrankų, stiklakūnyje plūduriuojančių „stearino lašų“ pavidalu. Difuzinė retinoblastomos forma įsiskverbia į visus tinklainės sluoksnius, nesudarydama didelių mazgų ir kalkėjimų, išauga į priekines akies dalis, imituodama uždegiminius pokyčius ir formuodama pseudohipopioną.

Gydymas

Retinoblastomos gydymo pasirinkimas priklauso nuo ligos stadijos. Šiandien norima kuo didesnio konservatyvaus gydymo. Retinoblastoma yra navikas, kuris yra labai jautrus radiacijai ir gali būti gydomas citostatikais (chemoterapija).

Chemoterapija gydant RB tradiciškai buvo naudojama vietiniam akies augimui palei regos nervą arba į orbitą, kai kuriais atvejais - tolimoms metastazėms ar negimdiniam pirminiam navikui, tokiam kaip pinealoblastoma..

Vietinis naviko sunaikinimas

šie metodai apima brachiterapiją, lazerinę fotokoaguliaciją ir kriodestrukciją. Intraokuliarinių navikų gydymui brachiterapija arba ß taikymo terapija pradėta skirti praėjusio amžiaus 40–50 pabaigoje. Naudojant radioaktyvius aplikatorius, padidėjo naviko radiacijos dozė, nepažeidžiant visos akies, taip pat orbitos ir periorbito audinių..

Dar neseniai kontraindikacijos β-taikymo terapijai, kaip savarankiškam gydymo metodui, buvo daugiažidininio naviko buvimas, tolima naviko ląstelių sklaida į stiklakūnį, ryškumas daugiau nei 5 mm ir pagrindo skersmuo 14 mm, gretimos vietos lokalizacija ir proceso apibendrinimas..

Pagrindinės sėkmingo bet kokio intraokulinio naviko, ypač retinoblastomos, brachiterapijos sąlygos yra absorbuotos dozės apskaičiavimas ir individualus planavimas. Norint tinkamai planuoti, būtina naudoti šiuos rodiklius: naviko storis, pagrindo skersmuo (radialinis ir dienovidinis), tiksli lokalizacija, akies anteroposteriorinės ašies ilgis, skleros būklė po naviku.

Spinduliavimo dozė apskaičiuojama tiek formacijos viršūnėje, tiek skleros paviršiuje. Švitinant retinoblastomą, dozė iki naviko viršūnės apskaičiuojama taip, kad 1,5-2 mm stiklakūnio, esančio greta naviko, kur dažniausiai yra naviko ląstelių klonai, patektų į apšvitinimo zoną. Atsižvelgiant į stiklakūnio apšvitinimą, dozė iki naviko viršūnės turi būti 60-80 Gy.

Aplikatoriaus fiksavimo technika. Operacija atliekama taikant anesteziją į veną, prieš operaciją vyzdys maksimaliai išplečiamas injekuojant po jungine 0,2 ml 1% mezaton tirpalo. Junginės pjūvis ir atskyrimas nuo skleros atliekamas naviko lokalizacijos kvadrante. Akies obuolys mobilizuojamas pritaikant šilko ligatūras gretimiems tiesiosios žarnos raumenims. Naudojant transpupiliarinę diafanoskopiją, atskleidžiama tiksli naviko vieta, o jo kraštai pažymimi briliantinės žalios spalvos tirpalu. Anksčiau suplanuotas oftalmologinis aplikatorius tvirtinamas prie skleros dviem episklerio siūlėmis už „ausų“ taip, kad jo kraštai 3 mm persidengtų matomu naviko šešėliu. Jei reikia, navikas lokalizacijos srityje esantis raumuo arba atitraukiamas į šoną kabliu, arba po siuvimo laikinai sukryžiuojamas. Užfiksavus aplikatorių, ant junginės uždedamas ištisinis siūlas, o periorbitale suleidžiama 0,5 ml diprospano tirpalo. Oftalmologinio aplikatoriaus veikimo laikas priklauso nuo naviko dydžio ir aplikatoriaus galios. Pasiekus reikalingą dozę naviko viršuje, aplikatorius pašalinamas.

Šiuo metu brachiterapija yra vienas iš privalomų organus konservuojančių ne tik dvišalių, bet ir vienašalių navikų gydymo komponentų..

Vienas švelniausių ir tuo pačiu metu labai efektyvių metodų gydant pradines plokščiąsias postkvatorines retinoblastomas yra fotolazerio koaguliacija. Šio metodo privalumai yra trumpas ekspozicija, minimali žala aplinkinei tinklainei ir fokusavimo galimybė. Lazerio koaguliacijos indikacija yra riboto židinio buvimas, kurio ryškumas yra iki 1,5-2 mm ir skersmuo 6-8 mm. Skirtingų autorių teigimu, sesijų skaičius gali svyruoti nuo 1 iki 6 su 2–4 savaičių intervalu. Tokia pertrauka atsiranda dėl edemos rezorbcijos ir kraujavimo po naviko sunaikinimo lazeriu. Šiuo metu lazerio koaguliacijos galimybės šiek tiek išsiplėtė, o tai siejama su galingesnių diodinių lazerių atsiradimu ir lazerio koaguliacija naudojant netiesioginę binokulinę oftalmoskopiją. Nepaisant visų šio metodo privalumų, jis turi būti naudojamas labai atsargiai, nes esant nepagrįstam nukrypimui nuo sukurto metodo, gali pasireikšti komplikacijos tinklainės ir preretinalinių kraujavimų pavidalu, naviko „virimo“ reiškinys, subretinalinis eksudacija, tinklainės trauka ir preretinalinė fibrozė..

Metodas, leidęs sėkmingai sunaikinti pradinės retinoblastomos ikiekvatorinius židinius, yra navikų kriodestrukcija, kuri pradėta naudoti nuo 1968 m. Eksperimentiniai N. Lincoffo tyrimai 1967 m. Parodė, kad ne visi audiniai ir ląstelės yra vienodai jautrūs žemai temperatūrai. Įrodyta, kad nediferencijuoti navikai mažiau toleruoja šaltnešio poveikį nei labai organizuoti. Ši audinių savybė buvo naudojama kuriant intraokulinių navikų, ypač retinoblastomos, kriodestrukcijos indikacijas. Kaip aušinimo agentas naudojamas skystas azotas, anglies dioksidas arba azoto oksidas. Temperatūra ant krioaplikatoriaus paviršiaus, priklausomai nuo šaltnešio, svyruoja nuo -90 iki -187 ° C. Krioaplikacijos taikomos tol, kol židinio srityje atsiranda ledo sfera, kuri pasiekiama esant 40–60 s ekspozicijai. Šaldymo proceso metu vyksta viduląstelinė kristalizacija, kuri plyšo naviko ląsteles.

Gydymo rezultatas yra naviko regresija ir plokščio atrofinio rando susidarymas. Naviko ryškumas neturi viršyti 3 mm, pagrindo skersmuo - 4-5 mm. Po kriodestrukcijos, ypač jei pažeidžiama technika, galima pastebėti tokias komplikacijas kaip vietinis kraujavimas į stiklakūnį, antrinis tinklainės pigmento epitelio proliferacija, hipotenzija, antrinis tinklainės atsiskyrimas ir akies obuolio subatrofija, todėl, norint išvengti šios komplikacijos, labai svarbu išlaikyti tikslią ekspoziciją. Ilgalaikis kriodestrukcijos naudojimas parodė jo efektyvumą ir efektyvumą; šiuo metu kriodestruktyvios operacijos užima tvirtą vietą organų išsaugojimo sistemoje retinoblastomų gydymui pradinėse ikiekvatorinėse retinoblastomose..

Pastaraisiais metais į retinoblastomos gydymo praktiką buvo įvestas naujas metodas - transpupilinė termoterapija, pagrįsta ultragarso, mikrobangų ar infraraudonųjų spindulių naudojimu. Šiluma gali būti taikoma visai akiai, bandant apsaugoti priekinį akies segmentą, arba ji gali būti sutelkta į konkretų akies segmentą. Metodo tikslas - pakelti židinio temperatūrą iki 42–47 ° С, t. Y. Iki temperatūros, kuri yra žemesnė už krešėjimo ribą. Operacija atliekama naudojant diodinį lazerį, vidutinė galia yra 540 mV, vidutinė procedūros trukmė - 51 minutė. Autoriai pažymi, kad gydymo efektyvumą padidina tuo pačiu metu į veną vartojami chemoterapiniai vaistai. Tačiau, nepaisant aktyvaus termoterapijos įvedimo, jo naudojimas yra ribotas ir laikomas optimaliu pradiniuose ligos vystymosi etapuose. Paprastai tai siejama su žalingu lazerio gebėjimu, kuris neviršija 3 mm. Atitinkamai naviko parametrai neturi būti didesni nei 3 mm, o pagrindas - 6-8 mm. Neigiami aspektai yra procedūros trukmė ir komplikacijos, atsirandančios gydymo metu ir sukeliančios regėjimo sumažėjimą (katarakta, stiklakūnio drumstumas ir kt.). Termoterapijos naudojimas yra pagrįstas zhstapapillary naviko lokalizacijos atveju, kai oftalmologiniam aplikatoriui yra "tylioji" zona ir parafoveolinė naviko židinio vieta, siekiant išsaugoti regėjimą..

Chemoterapija

Chemoterapija navikams - vaistų, turinčių terapinę paskirtį, naudojimas piktybinėse navikose, kurios gali slopinti naviko ląstelių dauginimąsi arba negrįžtamai jas pažeisti. Pirmoji žinia apie chemoterapijos taikymą retinoblastomai pasirodė 1953 m. (S. Kupfer), tačiau ji į gydymo praktiką pateko daugiau nei prieš 30 metų ir užėmė joje teisėtą vietą..

Adjuvantinė chemoterapija yra pagalbinis metodas, papildantis chirurginius ir kitus gydymo metodus, siekiant sunaikinti mikrometastazes po pirminio židinio pašalinimo ar radiacijos sunaikinimo. Pagalbinės terapijos tikslas yra padidinti atkryčio laikotarpį. Terapija turėtų būti ilgalaikė dėl naviko ląstelių populiacijos heterogeniškumo ir periodiška dėl chemoterapinių vaistų toksiškumo. Gydymo trukmė lemia navikų atsparumo vystymąsi ir atsako į naujus kursus nebuvimą. Taigi pagalbinė chemoterapija yra grynai profilaktinė ir neleidžia kovoti su pirminiu naviko židiniu..

Tuo tarpu padidėjus binokulinių formų, turinčių daugiakampius akių pažeidimus, dažnis privertė mokslininkus sintetinti vaistus, kurie tiesiogiai veikia pirminę naviko ląstelę ir ją sunaikina. Taip atsirado nauja naviko chemoterapijos kryptis - neoadjuvantinė chemoterapija, kurios uždaviniai yra sumažinti biologinį naviko aktyvumą, sumažinti pirminio naviko dydį, padidinti rezekcinį pajėgumą, padidinti ablastiškumą ir vaistų patomorfozę..

Pradinio intraokulinio vienašalio ir dvišalio RB gydymo metu pastaraisiais metais buvo naudojamos šios chemoterapijos schemos:

  • Monochemoterapija: karboplatina - 560 mg / m2 į veną 1 dieną, intervalas tarp injekcijų yra 3 savaitės, mažiausiai 6 kursai.
  • Kombinuota chemoterapija
    • 1 būdas (B grupė) - Vincristinas - 1,5 mg / m2 IV 1 dieną. Karboplatina - 560 mg / m2 į veną 1 dieną.
    • 2 būdas (C ir D grupės) Vinkristinas - 1,5 mg / m2 IV IV dieną. Etoposidas - 150 mg / m2, į veną 1 ir 2 dienomis. Karboplatina - 560 mg / m2 į veną 1 dieną. Vaikai iki 36 mėnesių amžiaus. dozė apskaičiuojama 1 kg kūno svorio: vinkristinas - 0,05 mg / kg, karboplatina - 18,6 mg / kg, etopozidas - 5 mg / kg.
  • Vietinė chemoterapija
    Selektyvi intraarterinė chemoterapija su melfalanu atliekama likus 1 dienai iki 2–4 kursų pradžios, kiekvienai pažeistai akiai su 5–7,5 mg / m2 doze, kai naviko išplitimas atitinka C arba D grupes. 5 mg / m akies, tuo tarpu vienašališkai RB skiriama 7,5 mg / m2. Į stiklakūnį (į stiklakūnį) įšvirkščiama 16 μg melfalano (0,05 ml). Ši koncentracija yra saugi ir veiksminga prieš naviko patikras..
    Tiek chemoredukcijos tikslais, tiek pooperaciniu laikotarpiu naudojama tokia schema: Etoposidas - 100 mg / m2 (kūno svoris iki 12 kg - 3,3 mg / kg) IV 1–5 dieną. Ciklofosfamidas - 400 mg / m2 (13 mg / kg) IV 1–5 dieną. Karboplatina - 500 mg / m2 (12 mg / kg) IV 5 dieną.
  • Antros eilės chemoterapija (anti-recidyvas) Ifosfamidas 1,8 g / m2 (kūno svoris iki 12 kg - 60 mg / kg) IV, 1, 2, 3, 4 ir 5 dienomis. Doksorubicinas 20 mg / m2 (kūno svoris iki 12 kg - 1 mg / kg) IV 2 ir 4 dienomis. Vincristine 1,5 mg / m2 (iki 36 mėnesių amžiaus - 0,05 mg / kg) 1, 8 ir 15 dienomis. Viena vinkristino dozė 1 m2 neturi viršyti 2 mg.

Sąlygos, turinčios įtakos kompleksinio RB gydymo strategijai, yra naviko paplitimas, jo jautrumas gydymui vaistais, ligos pasikartojimo atsiradimas, kuris lemia išorinės spinduliuotės paskirtį, chirurginės intervencijos apimtis nuo enukliacijos iki subperiostealinio orbitos išpūtimo ir išplėstinių operacijų..

Šiuolaikinio RB gydymo programose pagrindinė kryptis yra vietinės terapijos metodų tobulinimas po tinkamos chemoredukcijos. Gydymo taktika turėtų būti parinkta atsižvelgiant į paciento amžių, naviko dydį ir vietą, vienpusius ir dvipusius pažeidimus, paveldimumą.

Pirmajame naviko vystymosi etape jis gali būti visiškai sunaikintas kriodestrukcija arba fotokoaguliacija (lazerio ekspozicija). Jei atsinaujina, pakartokite gydymą.

Krioterapijos indikacijos - priekinės tinklainės pažeidimas, fotokoaguliacija - užpakalinės tinklainės pažeidimas.

Antrame ir trečiame naviko proceso etape gydymas paprastai derinamas. Pirma, skiriama chemoterapija, dėl kurios žymiai sumažėja naviko dydis. Tada sumažėjusiam navikui atliekama kriodestrukcija arba lazerinė koaguliacija.

Galimas radikalus vaistas nuo retinoblastomos gydant radioterapija. Radiacinė terapija gali būti kontaktinė (brachiterapija) arba perkutaninė. Esant vienašaliams pažeidimams ir vienam navikui, pirmenybė teikiama brachiterapijai, nes apšvitinamas mažiausiai aplinkinių audinių. Esant dvišaliam navikui, turinčiam daugybę pažeidimų, reikia apšvitinti visą tinklainę, regos nervą ir priekinės akies kameros dalį. Todėl naudojama transderminė ar išorinė spinduliuotė. Spindulinė terapija skiriama mažiems vaikams, kuriems taikoma bendra nejautra, naudojant specialiai įrengtą stalą standžiai galvos fiksacijai. Naudojant radioterapiją, maždaug 75% pacientų, sergančių retinoblastoma, yra radikaliai išgydyti.

Tais atvejais, kai navikas tęsiasi už akies ir išauga į orbitos audinį, negalima išvengti chirurginio gydymo. Šiuo atveju išspręstas regėjimo nesaugojimo, o vaiko gyvybės gelbėjimo klausimas. Po akies enucleatijos, orbita apšvitinama. Naviko metastazių atveju taikoma chemoterapija. Esant dvišaliams pažeidimams ir dideliam naviko dydžiui, akis su ryškesniais pakitimais pašalinama, o antroji - spindulinė terapija. Tokiais atvejais chemoterapija yra privaloma.

Komplikacijos po PCT apima mielosupresiją, neuropatiją, nefropatiją ir kardiopatiją. Alopecija yra laikina, bet psichologiškai nemaloni komplikacija. Ilgai vartojant chemoterapinius vaistus į veną, atsiranda toksinio flebito išsivystymas, o citostatikų ekstravazacijai nekrozė atsiranda iki kontraktūrų išsivystymo. Labai dažnai pastebimos virškinamojo trakto komplikacijos - stomatitas, enteritas, kolitas, viduriavimas, tačiau dažniausios ir rimčiausios komplikacijos tiek subjektyvių, tiek objektyvių pasekmių atžvilgiu yra pykinimas ir vėmimas.

Chirurgija

Chirurginis retinoblastomos gydymas gali būti likvidavimas ir organų išsaugojimas. Išnaikinimo metodai apima orbitos enucleation ir subperiosteal eksenteraciją.

Absoliučios enukliacijos indikacijos yra naviko, užpildančio didžiąją akies ertmę, buvimas, daugybė naviko ląstelių patikrinimų į stiklakūnį, naviko invazija į priekinius akies regionus, susidarant pseudohipopionui ir pseudoprecipitatams ant rainelės ir endotelio, piltuvėlio formos tinklainės atsiskyrimas, antrinė hipertenzija..

Operacija atliekama taikant bendrą anesteziją. Po koncentrinio junginės išpjaustymo ji atskiriama. Tiesiosios žarnos raumenys yra izoliuoti, susiuvami kilpine siūle sausgyslių srityje, tada siūlas perduodamas per junginės ir įtempimo apvalkalą, o raumuo prisiūtas prie įtempties prie skleros. Taigi pasiekiama vizualinės vidinės chirurginės erdvės kontrolės galimybė. Siekiant sumažinti metastazių galimybę akies traukimo metu ją pašalinant, akies obuolys tvirtinamas krioaplikatoriumi. Ledo sferos sukūrimas akies viduje užkerta kelią naviko ląstelių išsiskyrimui į kraują. Tada sukurkite švelnų akies traukimą ir regos nervas yra perkeliamas. Po enukliacijos atliekamas išorinis akies obuolio ir regos nervo tyrimas, matuojamas jo ilgis ir skersmuo. Po hemostazės su vandenilio peroksidu, ištisinės siūlės dedamos ant įtvaro kapsulės ir junginės. Junginės ertmė protezuojama ant operacinio stalo. 1-2 dienas uždėkite slėginį tvarslą.

Būtina sąlyga teisingam enukliacijai retinoblastomos atveju yra regos nervo sankirta 15 mm atstumu nuo užpakalinio poliaus. Retrospektyviai atlikto peržengto regos nervo ilgio analizė parodė, kad recidyvas įvyksta žymiai dažniau, kai jo ilgis yra mažesnis nei 12,5 mm. Todėl enukliacijos technika yra svarbiausias prognostinis veiksnys gydant ligą..

Kontraindikacijos enukliacijai yra naviko augimas už skaidulinės kapsulės ribų ir regioninių bei tolimų metastazių buvimas, tačiau esant stipriam skausmo sindromui, net įtarus naviko invaziją, enukliacija gali būti priversta.

Organus konservuojantis gydymas yra priemonių rinkinys, apimantis chirurginių, medicininių ir radiacijos metodų derinį, naudojamą akies obuoliui išsaugoti ne tik kaip kosmetikos, bet ir kaip funkcinį organą. Ypač svarbu išsaugoti akies funkciją žiūronų pažeidimų metu, kai blogiausia akis paprastai pašalinama.

Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo parametrų, židinio lokalizacijos ir pažeidimo pobūdžio. Organus konservuojantis gydymas buvo pradėtas atlikus pilną vaikų organų tyrimą ir neįtraukus regioninių bei tolimų metastazių..

Retinoblastoma sergančių vaikų organus konservuojančio gydymo indikacijos yra pavieniai navikai iki 6 mm storio ir maksimalus skersmuo iki 15 mm, esantys prieš ir po pusiaujo zonoje, t. Y. Atitinkantys I-II ligos stadiją pagal TNM klasifikaciją..

Kontraindikacijos gydant organus yra:

  • daugiažidininis navikas;
  • naviko lokalizuotas priešpapiliaris;
  • navikas, kurio aukštis didesnis kaip 6 mm, o didžiausias skersmuo didesnis nei 15 mm;
  • naviko ląstelių buvimas stiklakūnyje;
  • naviko išplitimas į priekinę kamerą ir rainelės infiltracija;
  • naviko lokalizacija ciliarinio kūno srityje,
  • antrinė skausminga glaukoma;
  • regioninių ir tolimų metastazių buvimas;
  • sunkių lėtinių vidaus organų ir centrinės nervų sistemos ligų buvimas
  • uždegiminės akių ligos; ūminės uždegiminės ligos; ūminės infekcinės ligos.

Negydomas jis yra mirtinas. Mirtis įvyksta dėl invazijos į smegenis, sunaikinant jų struktūras, taip pat hematogeninės metastazės į kitus organus. Retinoblastomos tiksliniai organai yra smegenys, plaučiai, kaulai ir pilvo organai. Tinkamai gydant specializuotuose centruose, naudojant daugiafaktorinį kombinuotą gydymą, monokulinės retinoblastomos išgyvenamumas yra 95%, o žiūronu - 85-90%.