loader

Pagrindinis

Astigmatizmas

Retinoblastomos santrauka

Federalinė valstijos biudžeto mokslo įstaiga
Federalinės medicinos ir biologijos agentūros toksikologijos institutas
(Rusijos FGBUN IT FMBA)

Rusijos mokslų akademijos teorinės ir eksperimentinės biofizikos institutas.

199406, Sankt Peterburgas, Gavanskaya gatvė, 49, 2 pastatas

2 tomas, Šv. 38 (p. 203-204) // 2001 m. Liepos mėn.

Piktybiniai akių navikai nėra būdingi vaikams. Dauguma vaikiškų akių navikų išsivysto tinklainėje, o retinoblastoma yra dažniausiai pasitaikantis piktybinis akies navikas. Suaugusiesiems akių navikai vystosi daugiausia uvealiniame trakte. Melanoma yra labiausiai paplitęs akių navikas suaugusių pacientų populiacijoje. Antrasis vaikų naviko pažeidimų bruožas yra pagrindinis pažeidimo pobūdis. Metastazės vaikų akių obuoliuose yra labai retos ir apsiriboja leukemija ir limfomomis. Suaugusiesiems antriniai metastaziniai akies pažeidimai yra gana dažni..

Retinoblastoma yra įgimtas navikas, nors iki kūdikio gimimo ji diagnozuojama retai. Tai gali pasireikšti atsitiktinai arba būti paveldima. Pacientams, sergantiems paveldima retinoblastomos forma, būdingi kiti piktybiniai navikai. 89% atvejų retnoblastoma diagnozuojama prieš trejus metus, 98% atvejų - iki penkerių metų. Ligos diagnozės pikas yra 2 metai. Liga vienodai paplitusi tarp berniukų ir mergaičių. Plačiai paplitęs visame pasaulyje. Kiekvienam 20 tūkstančių gimusių vaikų vidutiniškai vienas vaikas sirgs retinoblastoma. Navikas dažnai turi dvišalį pažeidimą, dvišalių pažeidimų dažnis yra apie 20-30%. Remiantis statistika, dvišaliai atvejai diagnozuojami anksčiau nei vienašaliai. Retinoblastoma sergantiems vaikams dažnai būna daugybė įgimtų apsigimimų: širdies ir kraujagyslių sistemos apsigimimai, minkštojo gomurio plyšys, vaikų žievės hiperostozė, netinkamas dantų formavimasis ir kt..

Apibūdinamos įgimtos ir pavienės retinoblastomos formos. Įgimta (su kai kuriomis išimtimis) perduodama pagal Mendelio dėsnius, kaip autosominė dominuojanti forma su beveik visišku skvarbumu. Yra žinoma, kad 60% retinoblastomų yra neįgimti ir vienašaliai navikai, 15% yra įgimti ir dvišaliai.

Šiuo metu tam tikru procentų atvejų citogenetiniai tyrimai atskleidė aiškius genetinius pokyčius, būtent vienos iš 13 chromosomų porų ištrynimą. Tipiškas šio pažeidimo plotas yra 14 chromosomos 13 chromosomos ilgosios rankos (13q14) lokusas. Šis ilgosios 13 chromosomos rankos taškas vadinamas retinoblastomos genu (RB1). Buvo pasiūlytas dviejų įvykių retinoblastomos vystymosi genetinis modelis („Dviejų smūgių“). RB1 genas taip pat turi pleotropinį aktyvumą; tam tikromis situacijomis galima pažeisti šio geno naviko slopintuvo funkciją.

Retinoblastoma sergantiems pacientams yra didelė antrinių navikų atsiradimo rizika. Dažniausiai toks navikas yra osteosarkoma, kurią pirmiausia lemia genetiniai pokyčiai. Osteosarkomai, taip pat retinoblastomai, būdingas retinoblastomos geno (RB1) pažeidimas..

Naviko histogenezė vis dar yra prieštaringa. Virkhovas manė, kad retinoblastoma yra glijos navikas, tačiau šiuolaikiniai autoriai mano, kad retinoblastoma yra neuroektoderminės kilmės. Navikas gali išsivystyti bet kuriame tinklainės branduoliniame sluoksnyje. Naviko ląstelėse yra įvairaus dydžio hiperchrominis branduolys ir menka citoplazma. Mitozinių figūrų yra daug. Išreikšti nekrozės reiškiniai. Nekrozės zonoje atsiranda kalcifikacijos, ypač didelių navikų atveju. Naviko ląstelės turi skirtingą diferenciacijos laipsnį.

Klinikinį vaizdą lemia naviko augimo tipas: endofitinis arba egzofitinis. Augant endofitui, retinoblastoma išsivysto iš ląstelių, esančių tinklainės vidiniame paviršiuje. Egzofitiniame variante - iš tinklainės išorinio sluoksnio ląstelių.

Dauguma navikų diagnozuojami dar neperžengus akių. Intraokulinio naviko požymiai ir simptomai priklauso nuo jo dydžio ir vietos.

Vienas iš pirmųjų naviko simptomų yra leukokorija (baltas vyzdžio refleksas) arba katės akių simptomas, kurį vaiko tėvai dažnai apibūdina kaip neįprastą vienos ar abiejų akių švytėjimą. (17-1 pav.). Šis simptomas pasireiškia, kai navikas jau yra pakankamai didelis, arba esant tinklainės naviko išsiskyrimo atvejams, dėl kurių už lęšiuko atsiranda auglio masė, matoma per vyzdį. Prieš atsirandant leukokorijai, maži navikai, esantys arti fovea (fossa) ir geltonosios dėmės (spot), lemia centrinio regėjimo praradimą, tada binokulinio regėjimo praradimą, dažnai sukeliantį žvairumą..

Regėjimo praradimas yra vienas iš ankstyvųjų retinoblastomos simptomų ir retai pastebimas, nes maži vaikai negali įvertinti jo vystymosi. Strabizmas yra antras pagal dažnumą naviko vystymosi simptomas. Tai išaiškėja dažniau, nes tai pastebi kiti.

Intraokuliniai navikai neskausmingi, kol išsivysto antrinė glaukoma ar uždegimas. Skausmas, kurį sukelia padidėjęs akispūdis, yra trečias pagal dažnumą retinoblastomos simptomas.

Nustačius vėlyvą diagnozę, kai jau vyksta ekstraokulinė ligos stadija, atsiskleidžia proceso plitimas į orbitą ir proceso sklaidos požymiai (tolimos metastazės)..

Dvipusiai paveldimi navikai daugeliu atvejų turi daugiažidininį pažeidimą su keliomis naviko formacijomis kiekvienoje akyje, o sporadiniais atvejais dažniausiai būna vienas naviko mazgas.

Retinoblastomos intraokulinė stadija kelia grėsmę regėjimui. Navikas tampa matomas oftalmoskopiškai, kai jo dydis pasiekia 0,25 mm skersmens. Tokio dydžio navikas yra uždarytas tinklainėje ir yra permatomos pusrutulio masės pavidalu, kuris užgožia oftalmoskopinį pagrindinio gyslainės vaizdą..

Navikas auga ir tampa neperšlampamas, dažnai jis yra šiek tiek rausvos spalvos dėl indų, kurie gali būti jo paviršiuje. Navikas gali įaugti į vidų (endofitinis augimas) į stiklakūnį. Endofitinės retinoblastomos dažniausiai yra trapios, atrodo, kad jos metastazuoja stiklakūnio viduje ir gali išplisti į priekinę akies kamerą. Intraokulinės ligos fazės metu dažnai išsivysto glaukoma. Glaukoma išsivysto, kai auglys išauga didelis, užpildo akies obuolį, arba navikas sukelia tinklainės atsiskyrimą. Tokie navikai išprovokuoja rainelės kraujagyslių padidėjimą, kuris galbūt yra atsakas į pirminę išemiją. Dėl šio kraujagyslių padidėjimo nuolat padidėja akispūdis, dėl kurio vaikas paprastai padidina akies obuolį. Akis apaksta, atsiranda skausmo sindromas, vėmimas, atsiranda anoreksija. Navikas gali augti už tinklainės. Navikai, turintys šiuos augimo požymius, vadinami egzofitiniais. Abiejų rūšių auglius galima pastebėti vienoje akyje.

Retinoblastomos ekstraokulinė stadija kelia grėsmę ne tik regėjimui, bet ir paciento gyvybei dėl jos tiesioginio plitimo į centrinę nervų sistemą. Naviko plitimas palei centrinę nervų sistemą paprastai eina palei pia mater per lamina cribrosa, kuri atriboja akį nuo smegenų, o navikas taip pat gali plisti regos nervu, ypač dažnai jo intrakranijine dalimi. Naviko išplitimas į gyslainę sukelia hematogeninę metastazę. Navikas taip pat gali išaugti į sklerą. Vėlesnėse ligos stadijose pažeidžiami regioniniai limfmazgiai ir atsiranda tolimos metastazės.

Jei įtariama retinoblastoma, abiejų akių oftalmologinis tyrimas turėtų būti atliekamas taikant bendrą anesteziją. Diagnozė nustatoma tik kliniškai. Visos intraokulinės procedūros, kurių metu siekiama gauti audinį histologiniam ir citologiniam tyrimui, kelia naviko proceso išplitimo riziką ir yra visiškai draudžiamos..

Echografija ir KT yra būtinos diagnostikos procedūros. Akies ultragarsas dviem projekcijomis yra labai vertingas tyrimas nustatant naviko buvimą ar nebuvimą užpakaliniame segmente tais atvejais, kai akies dugnas gali patamsėti dėl atsiskyrusios tinklainės ar kraujavimo. Su ultragarsu retinoblastoma suteikia didelio akustinio atspindžio efektą dėl kalcifikacijų buvimo naviko audinyje. Be to, reikia pasakyti, kad ultragarsas yra jautresnis metodas, palyginti su rentgeno tyrimu, nustatant atsako į konservatyvią terapiją pobūdį..

KT yra privalomas tyrimo metodas, siekiant nustatyti akies ir ekstraokulinį ligos išplitimą. Orbitos ir smegenų kompiuterinė tomografija.

Magnetinio rezonanso tomografija yra nepaprastai naudingas tyrimas, papildantis CT, vertinant regos nervo pažeidimą, subarachnoidinį įsitraukimą ir smegenų dalyvavimą.

Paprastas rentgenas leidžia nustatyti kalcifikacijas, kurios yra patognimoninė retinoblastoma, tačiau KT yra tikslesnis ir jautresnis metodas..

Atliekant anestezijos oftalmologinį tyrimą, reikia atlikti kaulų čiulpų punkciją (retinoblastoma yra reta, bet metastazuota iki kaulų čiulpų) ir nugaros smegenų punkciją, analizuojant smegenų skysčio skysčius. Tačiau šie tyrimai gali būti atidėti, jei planuojama enukliaciją. Histologiškai ištyrus pašalintos akies audinius ir nustačius regos nervo invaziją, gyslainės, skleros pažeidimus - šie tyrimai bus arba nereikalingi, arba būtini..

Kaulų scintigrafija taip pat gali būti reikalinga tam tikrose situacijose.

Retinoblastoma turi būti atskirta nuo sąlygų, kurios taip pat sukelia tinklainės atsiskyrimą. Dažniausios iš jų yra kraujagyslių anomalijos, vadinamos Coato ligomis. Ši liga nuo retinoblastomos skiriasi tuo, kad atsiskyrusios tinklainės viduje yra telangiektatinių indų ir echografinio tyrimo metu nėra naviko. Kiti tinklainės pažeidimai, tokie kaip cicatricial retinopathy ar tinklainės displazija, gali imituoti naviką echografiškai. Retinoblastoma turi būti atskirta nuo granulomatinių sąlygų, kurios gali būti stiklakūnyje, nuo tinklainės hamartomų. Granulomas gali sukelti uždegiminiai pokyčiai, tai taip pat gali būti nematodai. Hamartomos gali būti pavieniai pažeidimai, tačiau dažnai siejami su neurofibromatoze ir tuberozine skleroze. Retinoblastomos paveikslėlis taip pat gali imituoti infekcinį pažeidimą - Toxicara canis. Ekstokulinės retinoblastomos turėtų būti diferencijuojamos nuo minkštųjų audinių sarkomų, daugiausia rabdomiosarkomų ir neuroblastomos metastazių. Pažeisti orbitą ir pačią akį galima sergant leukemijomis ir limfomomis.

Kadangi retinoblastomos gydymo taktika priklauso nuo naviko dydžio ir naviko proceso išplitimo laipsnio, būtina atlikti pakopą.

Dažniausia etapų klasifikacija yra Reese-Ellsworth klasifikacija (1969). Tačiau ši klasifikacija taikoma tik intraokuliniams pažeidimams. Klasifikacija grindžiama prognoziniu ryšiu tarp naviko lokalizacijos, naviko pažeidimo laipsnio ir, atsižvelgiant į tai, regėjimo išsaugojimo galimybe. Pagal šią klasifikaciją visi pacientai yra suskirstyti į 5 grupes, atsižvelgiant į regėjimo išsaugojimo prognozę (bet ne pagal ligos prognozę)..

Etapų klasifikacija (Reese-Ellsworth).

I grupė (palankiausia).
A. vienišas navikas, mažesnis nei 4 disko skersmenys, esantis ties pusiauju ar už jo;
B. Daugybiniai navikai, kurių skersmuo ne didesnis kaip 4, visi yra ties pusiauju ar už jo.

II grupė (palanki).
A. Vienišas navikas, nuo 4 iki 10 disko skersmenų, esančių ties pusiauju ar už jo;
B. Keli navikai, nuo 4 iki 10 disko skersmenų, esančių už pusiaujo.

III grupė (abejotina).
A. Bet koks priekinis pusiaujo pažeidimas.
B. Pavieniai navikai, didesni nei 10 disko skersmenų už pusiaujo.

IV grupė (nepalanki).
A. Daugybiniai navikai, kurių bet kuris yra didesnis nei 10 disko skersmenų.
B. Bet koks pažeidimas, esantis prieš ora serrata.

V grupė (nepalankiausia)
A. Navikai, apimantys daugiau nei pusę tinklainės.
B. Stiklinio kūno sėjimas.

Naviko dydį tradiciškai lemia optinio disko dydis, kuris yra 1,5 mm.

Šiuo metu nėra vienodos retinoblastomų su bet kokio tipo naviko išplitimu stadijos klasifikacijos. Specialistai iš Šv. Jude'o vaikų tyrimų ligoninė (JAV) pasiūlė kitokią stadijos klasifikaciją.

I etapas - navikas apsiriboja tinklaine.

II etapas - navikas apsiriboja akies obuoliu.

III etapas - akies išplitimas (regioninis, vietinis).

IV stadija - tolimos metastazės.

Kadangi ši klasifikacija neatspindi visų galimų ir labai reikšmingų naviko plitimo aspektų, siekiant įvertinti gydymo programas, dauguma autorių siūlo pabrėžti šiuos prognoziškai svarbius naviko pažeidimų variantus:
1. Intraokuliniai navikai;
2. Regos nervo pažeidimas;
3. Proceso platinimas orbitos audinyje;
4. Tolimos metastazės.

Šiuo metu gydant retinoblastomas naudojami: chirurginis metodas, radiacija ir chemoterapija. Teisingas siūlomų metodų derinys leidžia pasiekti gerų rezultatų. Todėl planuojant gydymą labai svarbūs yra šie pagrindiniai dalykai:
1) pralaimėjimas yra vienašalis ar dvišalis;
2) regėjimas išsaugomas ir jį įmanoma išsaugoti;
3) pažeidimas yra tik akies viduje arba procesas jau išplito į regos nervą;
4) ar procesas plinta į orbitą, į centrinę nervų sistemą, ar yra tolimų metastazių.

Šiuo metu pastebima kuo didesnio konservatyvaus gydymo tendencija. Krioterapija ir fotokoaguliacija yra du puikūs retinoblastomų gydymo metodai, kurie išsaugo akį ir regėjimą ir nesukelia jokių komplikacijų arba jų visai nėra. Jei liga pasikartoja, gydymas gali būti kartojamas. Tačiau konservatyvus gydymas yra veiksmingas tik esant mažiems navikams. Krioterapija skiriama priekinės tinklainės pažeidimams, fotokoaguliacija - užpakalinės tinklainės pažeidimams..

Dažniausia retinoblastomos operacijos rūšis yra enukleacija. Indukcijos enucleation yra masinis intraokulinio pažeidimo pobūdis; glaukoma, kurią sukelia naviko kraujagyslių dauginimasis, regėjimo trūkumas ir nesugebėjimas jo atstatyti.

Svarbiausia šios operacijos dalis yra regos nervo nukirpimas kiek įmanoma. Protezuoti galima jau po 6 savaičių po šios operacijos. Enucleation yra geriausias gydymas ir geriausias išgyvenamumas. Mirtingumas po enucleation yra minimalus. Po šios operacijos ateityje reguliariai tirti anesteziją nereikia.

Tačiau kadangi ši operacija dažniausiai atliekama nesulaukus trejų metų, ji turi didelių kosmetinių defektų, nes iki šio amžiaus orbita dar nėra iki galo suformuota, po operacijos dėl akies nebuvimo aktyviau auga orbitą formuojantys kaulai, o tai sukelia kosmetinis defektas.

Pašalintai akiai reikia atlikti išsamų histologinį tyrimą. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys blogą prognozę, yra regos nervo invazija, ypač rezekuoto krašto lygyje, intensyvi gyslainės invazija ir ekstrasklerinė invazija. Ekstrokuliarinio naviko plitimo atvejais rodoma orbitos išraiška - operacija dar labiau suluošina nei enukleacija.

Stengiantis išsaugoti regėjimą, radiacija tampa pasirinktinu retinoblastoma sergančių pacientų gydymu. Radiacinės terapijos tikslas yra išgydyti išsaugant regėjimą. Tačiau privalu įvertinti šio metodo privalumus ir palyginti su galimomis betarpiškomis ir ilgalaikėmis komplikacijomis. Jei regėjimą įmanoma išsaugoti, pirmenybė turėtų būti teikiama spindulinei terapijai, o ne enukliacijai. Yra keletas spindulinės terapijos metodų, tačiau dažniau naudojama išorinė radiacija su dviem šoniniais laukais. Kadangi daugumai pacientų yra keli navikai vienoje arba abiejose akyse, o šie navikai yra daugiažidininiai, radiacijos laukas turėtų apimti visą tinklainę, kurios priekinė siena yra ora serrata. Apšvitinimo lauke taip pat turėtų būti stiklakūnio humoras ir 10 mm priekinio regos nervo. Spindulinės terapijos dozės turėtų būti didelės - nuo 3500 Gy I-III grupių pacientams, iki 4500 Gy IV-V grupių pacientams. Kad išvengtumėte kataraktos po radiacijos, rekomenduojama naudoti specialius lęšių blokus. Kai kurie autoriai kritikuoja šoninius laukus, nes galimi atkryčiai tinklainės priekinėje dalyje. Praktiškai tai yra retai, tačiau tokios naviko lokalizacijos atveju nurodoma papildoma krioterapija..

Kadangi retinoblastoma sergantys pacientai daugiausia yra vaikai iki trejų metų, radioterapijai dažnai reikia anestezijos ir specialios lentelės paciento fiksavimui..

Retinoblastoma yra navikas, kuris yra ypač jautrus radiaciniam gydymui. Taikant vien radioterapiją, 75% pacientų galima išgydyti, o pridėjus krioterapiją, gydymo greitis gali būti dar didesnis.

Optimaliam radiaciniam gydymui būtinas specialistų grupės dalyvavimas, į kurią įeina sesuo, įvairaus profilio gydytojai, anesteziologai, gerai žinantys šią patologiją..

Kai kuriais atvejais galima naudoti radioaktyviąsias plokšteles, tačiau jų naudojimas yra ribotas, kadangi radiacijos dozė pasiskirsto netolygiai, ji yra didelė tik implantacijos vietoje. Tokia didelė radiacijos dozė gali sukelti kraujagyslių pažeidimus ir vėliau kraujavimą. Todėl ši spindulinės terapijos technika yra skirta tik labai mažiems navikams, esantiems už optinio disko ribų. Be to, ši technika nėra skirta vaikams, sergantiems paveldima retinoblastoma, nes šiuo atveju greičiausiai pažeidimo multifokalinis pobūdis.

Chirurginis metodas ir radioterapija gali išgydyti beveik 80–90% atvejų. KT turėtų būti naudojamas masyvių intraokulinių pažeidimų atveju, pažeidžiant regos nervą, ypač jei yra invazija į rezekuotą nervo kraštą, su orbitos pažeidimais, su regioninėmis metastazėmis..

Retinoblastoma yra labai jautri daugeliui chemoterapinių vaistų. Gydant naudojamas kelių citostatikų derinys. Šiuo metu efektyviausias yra vinkristino, karboplatinos, vepezido derinys. Vinkristinas, ciklofosfamidas, doksorubicinas taip pat yra veiksmingi, tačiau pastaruoju metu pirmenybė teikiama pirmajam deriniui dėl to, kad ciklofosfamidas padidina antrųjų navikų atsiradimo riziką ir sukelia pacientų sterilizaciją..

Pastaraisiais metais išsivysčiusiose šalyse dėl geros diagnozės pastebėtas ankstyvomis ligos stadijomis sergančių pacientų skaičiaus padidėjimas. Tokiais atvejais pacientui išgydyti gali pakakti krioterapijos, fotokoaguliacijos ir spindulinės terapijos..

Retinoblastoma: klinikinis vaizdas, diagnozė ir gydymas

Kas yra retinoblastoma?

Retinoblastoma yra tinklainės embrioninis vaikų navikas. Tarp visų vaikiškų piktybinių navikų, turinčių įtakos akies obuoliui, dažniausiai pasitaiko retinoblastoma.

Per pastarąjį dešimtmetį šios patologijos nustatymo dažnis didėjo. Šiuo metu retinoblastomos dažnis yra 1 atvejis iš 10-20 tūkstančių gyvų naujagimių.

60 procentų aptiktų navikų nėra paveldimi (sporadiniai); likę 40% yra paveldimos formos.

Apie 90% retinoblastomos atvejų diagnozuojama iki 3 metų amžiaus. Ligos pikas yra 2 metai. Liga vienodai paplitusi tarp berniukų ir mergaičių.

Dvišalis (dvišalis) pažeidimas pasireiškia ketvirtadaliui pacientų, turinčių paveldimą formą. 25% pacientų, sergančių paveldima ligos forma, atsiranda dvišalė (medicininė - „dvišalė“) lokalizacija.

Priežastys. Paveldimumo vaidmuo retinoblastomos dažnyje.

Šios ligos genas vadinamas „Rb genu“. Tai vienas iš pirmųjų atrastų ir labiausiai ištirtų genų, atsakingų už vėžio vystymąsi. Jo savybės:

  • esantis viduryje 13q14.1 chromosomos ilgosios rankos;
  • susideda iš 27 egzonų;
  • paima 180 000 bazinių genomų DNR porų;
  • paprastai pasireiškia viso organizmo ląstelėse.

Daugumą paveldimų ir pavienių ligos faktų sukelia 13 chromosomos ilgosios rankos vidurinės dalies ištrynimas..

1971 m. Knudsonas iškėlė hipotezę, kad yra vienas retinoblastomos susidarymo mechanizmas - ir paveldimas, ir ne - susijęs su dviejų Rb geno alelių inaktyvavimu ar praradimu..

Atsiradus gemalo mutacijai, visi heterozigotinio nešiklio retinoblastai jau turi inaktyvuotą Rb alelį. Retinoblastomai susiformuoti pakaks tik vienos kūno mutacijos, kuri turės įtakos likusiai geno kopijai. Rb perėjimas iš heterozigotinės būsenos į homozigotinę būseną yra dviejų Rb alelių inaktyvacijos priežastis. Tai inicijuoja piktybinę ląstelių degeneraciją..

Nepaveldima forma dažniausiai pasireiškia vienpusiu neoplazmu. Jis randamas 60% atvejų. Tokia patologija pasireiškia per pirmuosius 3 gyvenimo metus. Ši forma paaiškinama dviejų RB1 geno alelių mutacija, bet tik tinklainės ląstelėse.

Dvišalę žalą galima paaiškinti tuo, kad neišreikšta mutacija yra tėvų gemalo ląstelėse. Jie perdavė tai vaikui, ir liga atsirado. Tokios retinoblastomos atsiradimą taip pat galima paaiškinti de novo mutacija, pasireiškiančia ankstyvose embriono vystymosi stadijose..

Tai yra, dvišalės patologijos formos sporadiniame tipe turėtų būti priskiriamos įgimtoms formoms.

Paveldimų formų klinikos ypatybės yra šios:

  • ankstyvas sergančiųjų amžius;
  • daugiafokusis;
  • dvipusis išdėstymas;
  • daugicentrinis neoplazmos augimas, kuriame vyrauja mišrios ir egzofitinės formos;
  • jei kas nors iš šeimos turi tą patį naviką;
  • Rb geno molekulinės ir chromosomų anomalijos.

Jei kartose nebuvo tokios ligos, naviko pobūdis yra vienpusis ir vienfokusis, tada galima manyti, kad mutacija pirmą kartą atsirado kilmės dokumentuose.

Retinoblastomos simptomai

  • sumažėjęs regėjimo aštrumas;
  • leukokorija (šį simptomą galite pamatyti 1 pav., dar vadinamą „katės akimi“), tai yra vyzdžio švytėjimas baltai geltona spalva, kai šviesa atsispindi nuo naviko paviršiaus, tai dažnai pastebima nuotraukose;
  • žvairumas;
  • tiesioginės vyzdžio reakcijos į šviesą susilpnėjimas;
  • išsiplėtęs vyzdys.

Paveikslėlis: 1. „Katės akies“ simptomas

Neoplazmai augant ir plintant, ji susidaro: antrinė (pagrindinės ligos fone) glaukoma, buftalmas (mažiems vaikams - padidėjęs akies obuolys), uždegiminiai pokyčiai (iridociklitas, uveitas). Kai atsiranda orbitinio audinio patinimas, yra galimybė išsipūsti akims (egzoftalmas).

Retinoblastomos klasifikacija

ABC (Amsterdamas)

2001 m. Amsterdame buvo pasiūlyta tarptautinė intraokulinės (intraokulinės) retinoblastomos klasifikacija. Pagrindinis šios klasifikacijos tikslas yra apibrėžti aiškias organus konservuojančios terapijos indikacijas. Jei pažeidimas yra dvišalis, tada klasifikacija taikoma atskirai kiekvienai akiai.

Klinikinės grupės pagal klasifikaciją:

  • A - iki 3 mm dydžio intraretininės neoplazmos, esančios 1,5 mm nuo regos nervo galvos ir daugiau nei 3 mm nuo centrinės duobės.
  • B - kiti navikai, esantys atskirai, ribojami tinklainės, tikėtina, kad subretinalinis skystis yra ne toliau kaip 3 mm nuo naviko pagrindo, be sėklinės sėklos sėjos (2 pav.).
  • C - atskiri navikai su vietiniu stiklakūnio sėjimu virš neoplazmos ir subretinaliniu sėjimu ne daugiau kaip 3 mm nuo susidarymo, esant skysčio tikimybei subretinalinėje erdvėje 3-6 mm nuo naviko pagrindo.
  • D - išsklaidyti navikai su didelėmis naviko masėmis, įvairaus dydžio iškritimai stiklakūnio ir (arba) subretinalinėje erdvėje daugiau kaip 3 mm nuo neoplazmos su subretinaliniu skysčiu, esančiu daugiau kaip 6 mm nuo formacijos, įskaitant visišką tinklainės atsiskyrimą (3 ir 4 pav.).
  • E - lemia vienas iš šių nepalankios prognozės veiksnių:
    • neoplazma yra greta objektyvo;
    • neovaskulinė glaukoma;
    • išsausėjimas, akių funkcijos praradimas (ftizė);
    • kraujavimas, dėl kurio prarandamas stiklakūnio skaidrumas;
    • navikas, esantis priešais stiklakūnio priekinį paviršių, taip pat įsiveržiantis į ciliarinį kūną ir priekinę akies dalį;
    • nekrozinis navikas su aseptiniu orbitos celiulitu;
    • retinoblastoma difuzine infiltracine forma.

Retinoblastomos diagnostika

Naudojami šie klinikiniai metodai:

  • anamnezės rinkimas;
  • vaiko skundų vertinimas;
  • Medicininė apžiūra;
  • instrumentiniai egzaminai.

Gydytojas ypatingą dėmesį skiria paveldimo veiksnio buvimui.

Jį atlieka oftalmologas su medicininiu vyzdžio išsiplėtimu. Gydytojas apžiūri akį su šoniniu apšvietimu, atlieka biomikroskopiją, oftalmoskopiją, tonometriją. Jei apžiūrimas labai mažas vaikas, vartojamas narkotinis miegas.

Tai yra privalomas tyrimas, atsižvelgiant į tokios ligos tyrimo standartą. Biologinė ultragarso vieta yra pripažinta viena iš labiausiai informatyvių metodų. Jos dėka aptinkami pliusiniai audiniai, ir tai leidžia atskirti retinoblastomą nuo tinklainės atsiskyrimo, endoftalmito, stiklakūnio fibrozės, retrolentinės fibroplazijos.

Norint nustatyti naviko ultragarso susilpninimo dydį, naudojama kiekybinė echografija. Norint gauti informacijos apie piktybinio proceso dinamiką, ultragarso echobiometrija yra labai svarbi. Su jo pagalba nustatomas neoplazmos ryškumo laipsnis (tai yra, kiek jis yra ryškus).

Smegenų ir orbitų MRT

Magnetinio rezonanso tomografija leidžia išsamiai pamatyti proceso išplitimą už akies obuolio ribų ir tiksliai nustatyti ligos stadiją. Toks tyrimas turėtų būti atliekamas visiems pacientams, kuriems retinoblastoma diagnozuojama pirmą kartą. MRT kontrastas padidina informacijos turinį.

Paveikslėlis: 2. Retinoblastomos vizualizavimas naudojant MRT. Klinikinė B grupė

Paveikslėlis: 3. Retinoblastomos vizualizavimas naudojant MRT. Pažeidimo dydis atitinka D klinikinę grupę

Paveikslėlis: 4. Retinoblastomos vizualizavimas naudojant MRT. Orbitų priekinis vaizdas. D klinikinė grupė

Smegenų skysčio, kaulų čiulpų tyrimas

Jis atliekamas pacientams, kuriems šis procesas yra gana išplitęs, siekiant išsiaiškinti, ar yra tolimų (nutolusių nuo židinio) metastazių.

Cerebrospinalinio skysčio citologija augant neoplazmoms į subarachnoidinę erdvę leidžia aptikti naviko ląsteles.

Gydymo metodai


Šiandien didžiausias dėmesys skiriamas organų išsaugojimo būdams. Be vietinės ir sisteminės chemoterapijos, jei taikoma, taikoma spindulinė terapija:

  • fotokoaguliacija (neoplazmos pašalinimas paveikiant jį galingu šviesos srautu);
  • kriodestrukcija (naviko sunaikinimas šalčiu);
  • lazerio sunaikinimas (naviko pašalinimas lazeriu).

Organus išsaugančios terapijos principai gydant retinoblastomą

  1. A grupės pacientams taikomas tik vietinis gydymas (lazerinė koaguliacija, kriodestrukcija, diatermokoaguliacija)..
  2. B grupės pacientams parodomi 6 dviejų komponentų PCT (polichemoterapijos) kursai, taip pat vienas iš vietinio gydymo metodų (lazerio naikinimas, kriodestrukcija, brachiterapija)..
  3. Tiems, kurie priklauso C ir D grupėms, skiriami 6 PCT kursai, susidedantys iš trijų komponentų. Gydymą papildo vietinė chemoterapija ir, jei reikia, fiziniai naviko sunaikinimo metodai.

E grupės pacientams parodyta enucleation (tai yra akies obuolio pašalinimas, kuris taip pat apima išorinių akių raumenų ir regos nervo sankirtą). Akių protezavimas atliekamas per 5-7 dienas po operacijos. Nuolatinio protezo parinkimas atliekamas per 1,5 mėnesio po operacijos.

Akių enucleation turi aiškių požymių:

  • pacientas turi priklausyti E grupei pagal Amsterdamo ABC klasifikaciją;
  • dvišalė ligos forma, negrįžtamas vienos akies funkcijos praradimas;
  • nesugebėjimas po konservatyvaus gydymo įvertinti akių pažeidimo laipsnį dėl kataraktos ar stiklakūnio kraujavimo;
  • jei abiejų akių pažeidimai per toli ir nėra galimybės atkurti regėjimo, atliekama dvišalė enukliacija (abi akys pašalinamos).

Chirurginis gydymas derinamas su PCT, spinduliuote, lazerio sunaikinimu ir kt..

PCT (konservatyvi terapija) po enukleacijos

Rodoma šiais atvejais:

  • naviko invazija į regos nervą ir ekstrabulbarą;
  • dideli ar keli neoplazmos mazgai, naviko lokalizacija peripapiliarinėje zonoje, proceso intraokulinė sklaida (išplitimas) į rainelę, stiklakūnį ir kt., gyslainės ir regos nervo dalyvavimas piktybiniame procese.

Jei yra retrolaminarinis švietimo plitimas, tada PCT papildomas radiaciniu gydymu.
Jei navikas išauga iki regos nervo rezekcijos linijos ir (arba) įvyksta ekstrasklerinis išplitimas, laikoma, kad šiems pacientams yra didelė rizika. Jiems parodyta išorinė spindulinė terapija kartu su PCT, o paskui - didelės PCT dozės su vėlesne autotransplantacija (jų pačių transplantacija) periferinio kraujo kamieninėmis ląstelėmis.

Siūlome susipažinti su keletu dažniausiai naudojamų PCT schemų, rodomų šiai ligai:

    Ciklofosfanas, kurio dozė yra 400 mg / m2 per dieną. Jei vaiko svoris yra mažesnis nei 12 kg, dozė apskaičiuojama kaip 13 mg / kg kūno svorio per dieną. 1–5 dienos lašinamos į veną. „Karboplatina“, vartojant 500 mg / m2 dozę. Jei vaiko svoris yra iki 12 kg, tada jis apskaičiuojamas kaip 12 mg / kg kūno svorio per dieną. 5 diena, į veną, lašinamas.

"Etopozido" dozė yra 100 mg / m2 per dieną. Jei paciento svoris yra iki 12 kg, tada 3,3 mg / kg kūno svorio per dieną. 1–5 dienos, lašinamos į veną. „Vinkristinas“, kai dozė yra 1,5 mg / m2, 1 diena, į veną, injekcija. „Ciklofosfamidas“, kai dozė yra 1,2 g / m2, 1 diena, į veną, lašinamas.

"Doksorubicinas", kai dozė yra 45 mg / m2, pirmąją dieną, lašinamas į veną. "Vinkristinas", kai dozė yra 1,5 mg / m2, 1 diena, į veną, srautas. "Karboplatina", kai dozė yra 500 mg / m2, 1 diena, į veną, lašinamas.

"Etopozidas", kurio dozė yra 100 mg / m2, 1-3 dienas, lašinamas į veną.

  • "Karboplatinos" dozė yra 560 mg / m2. Jaunesniam nei 3 metų amžiui jis apskaičiuojamas kaip 18,6 mg / kg kūno svorio. 1 diena, lašinamas į veną. „Vinkristinas“, vartojant 1,5 mg / m2 dozę. Jaunesni kaip 3 metų amžiaus skaičiuojami kaip 0,05 mg / kg kūno svorio. 1 diena, į veną, jet.
  • Vietinė (vietinė) chemoterapija

    Ši chemoterapija skirta pacientams iš C ir D grupės kartu su sistemine PCT. Technika susideda iš to, kad naudojant itin ploną kateterį per vidinę miego ir šlaunikaulio arterijas, citostatinis vaistas, vadinamas „Melphalan“, įšvirkščiamas tiesiai į oftalmologinės arterijos angą. Prieš tai atliekama vidinės miego arterijos miego angiografija, siekiant vizualizuoti indų struktūrą..

    Chemoterapija „Melfalanas“ (selektyvi intraarterinė) atliekama praėjus 3-4 savaitėms po 1-osios sisteminės chemoterapijos kurso. Dozė yra 5-7,5 mg / m2:

    • 5 mg / m2 dozė nurodoma, kai abi akys gydomos vienu metu;
    • jei tai paveikė tik vieną, reikia skirti 7,5 mg / m2.

    Į stiklakūnį (medus - „į stiklakūnį“) įšvirkščiama 16 μg „Melfalano“ (tai yra 0,05 ml). Ši koncentracija yra veiksminga prieš naviko patikras ir yra saugi.

    Fizinės procedūros

    Jie apima:

    • lazerio naikinimas;
    • fotokoaguliacija;
    • kriodestrukcija;
    • transkleralinė diatermokoaguliacija.

    Apsvarstykite šiuos metodus išsamiai.

    Jis atliekamas su argonu, jis gali būti naudojamas ligos gydymui 1-ajame etape ir mažiems naviko mazgams. Esant dvišalėms retinoblastomoms, ši technika naudojama kartu su kitais likusiai akiai gydyti. Dažniausiai jis derinamas su radiacija ir chemoterapija. Paprastai - paskutiniuose gydymo etapuose.

    Šios technologijos pranašumas yra ryški audinių, esančių šalia pažeidimo židinio, reakcija. Tai leidžia sunaikinti lazerį, kai navikai yra šalia regos nervo..

    Paskutiniuose terapijos etapuose derinamas su kitomis technikomis (PCT, radiaciniu gydymu ir kt.). Šį metodą rekomenduojama taikyti I ligos stadijai ir mažiems navikams: mazgas yra iki 8 mm, pažeistas dugnas - iki 25% ploto..

    Pirma, aplink darinį susidaro dvigubas koaguliantų ašis, kad būtų sutrikdytas jo kraujo tiekimas ir sukurtas chorioretinalinis barjeras. Praėjus 3–4 savaitėms, prasideda naviko audinio destruktyvi krešėjimas („išgarinimas“). Tam reikia 2–7 seansų su 3-4 savaičių pertrauka. Viso kurso metu kraujosruvos ir patinimas praeina.

    Metodas yra draudžiamas, kai:

    • neoplazma yra arti regos nervo galvos ir geltonosios dėmės zonos;
    • didelis navikas.

    Parodytas šios technikos taikymas kartu su fotokoaguliacija. Aušinimo skysčiai yra anglies dioksidas ir skystas azotas..

    • naviko dydis yra nuo 0,5 iki 7 regos nervo galvos skersmens, darinys „išsikiša, sutraiško“ (tai yra „iškyla“) 3–3,5 mm.

    Privalumas prieš diatermokoaguliaciją - mažiau žalos sklerai.

    Šia technika siekiama sunaikinti indus, kurie maitina naviką, taip pat koaguliuoti („išgarinti“) naviko audinį. Naudojamas kartu su fotokoaguliacija.
    Indikacijos apsiriboja tik kitų metodų neveiksmingumo atvejais. Taip yra dėl mažo efektyvumo ir ryškaus pacientų pooperacinio atsako.

    Jis gali būti naudojamas kaip profilaktinis gydymas po operacijos. Tai daroma kiekvieną dieną nuo 2-3 pooperacinių dienų. Vienos ekspozicijos dozė - 1,8 Gy, bendra židinio dozė - 35-50 Gy. Terapijos kursas yra 1-2 švitinimo serijos, kurių intervalas yra 1,5-2 mėnesiai.

    Siekiant užkirsti kelią kataraktos atsiradimui paveiktoje zonoje ir radiaciniam keratitui, esant dvišaliai ligos formai, prieš kiekvieną seansą lašinamas 2% šviežiai paruoštas „Cisteino“ tirpalas arba 1% „Taufon“ tirpalas. Dozavimas - 2 lašai 6 kartus su 15 minučių pertrauka.

    Apklausos stebėjimas, apimtis ir laikas

    Jei liga nustatoma ankstyvosiose stadijose, išgyvenamumas siekia 100%.

    Pasibaigus šios ligos vaikų gydymui, teikiamas oftalmologo ambulatorinis stebėjimas poliklinikoje ir onkologiniame ambulatorijoje gyvenamojoje vietoje. Pirmaisiais metais po gydymo pabaigos specialistas (oftalmologas) turėtų apžiūrėti vaiką kas 2 mėnesius ir tada:

    • antraisiais metais - kartą per 3 mėnesius;
    • per ateinančius 2 metus - kartą per 6 mėnesius;
    • paskui - kartą per metus.

    Onkologo apžiūros turėtų būti atliekamos tokiu pačiu dažnumu..

    Oftalmologinis tyrimas atliekamas su narkotikų sukeltu vyzdžio išsiplėtimu. Maži vaikai tiriami esant miego būsenai.

    Jei šeimoje buvo retinoblastomos atvejų, pirmą kartą oftalmologas turėtų apžiūrėti vaiką dar gulėdamas ligoninėje.

    Pacientai nuolat registruojami.

    Be to, prižiūrint ambulatorijai, turėtų būti maži vaikai, gimę šeimose, kuriose serga retinoblastoma.

    Autoriaus leidinys:
    Ivanova Svetlana Vjačeslavovna
    Vaikų onkologas, tyrėjas, mokslų kandidatas
    Nacionalinis onkologijos medicinos tyrimų centras, pavadintas N.N. Petrova

    Mokslinis leidimas:
    Kuleva Svetlana Aleksandrovna
    Katedros vedėjas, vaikų onkologas, pagrindinis tyrėjas, profesorius
    Nacionalinis onkologijos medicinos tyrimų centras. N.N. Petrova

    Retinoblastomos ypatybės

    Tinklainės piktybinio naviko analizė, pagrindiniai ligos eigos etapai ir diagnostikos metodų ypatumai. Klinikiniai ir morfologiniai požymiai, rizikos veiksniai ir metastazių plitimo priežastys. Retinoblastomos gydymo metodų efektyvumas.

    AntraštėVaistas
    Vaizdasesė
    KalbaRusų
    Data pridėta2014 09 22
    failo dydis24,8 tūkst
    • pamatyti darbo tekstą
    • darbą galite atsisiųsti čia
    • išsami informacija apie darbą
    • visą panašių kūrinių sąrašą

    Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą

    Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudojasi žinių baze studijuodami ir dirbdami, bus jums labai dėkingi.

    Paskelbta http://allbest.ru

    Rusijos nacionalinis tyrimų medicinos universitetas SBEE HPE, pavadintas N.I. Pirogovas

    Mokytoja Zhiltsova E.Yu.

    564 grupės 5 kurso studentas

    Retinoblastoma (iš lotyniškos tinklainės - tinklainė) - piktybinis tinklainės navikas.

    Piktybinė intraokulinė neoplazma, išsivystanti iš tinklainės neuroektodermos (vidinio regos taurės dangalo sluoksnio) ir pasireiškianti daugiausia mažiems vaikams iki 2–4 metų, tačiau gali būti aptikta iškart po gimimo. Berniukams tai pasitaiko 2 kartus dažniau ir laikoma paveldima liga, paveldima autosominiu dominuojančiu būdu. Tinklainės diferenciacija prasideda užpakaliniame akies ašigalyje, palaipsniui plintant į periferiją, ji baigiama 5 metams. Tai paaiškina vyresnių vaikų RBL mazgų atsiradimą dugno periferijoje. Kuo vyresnis vaikas, tuo periferinis naviko mazgas yra tinklainėje..

    Morfologiškai retinoblastomos apima retinoblastomas, neuroepiteliomas ir medulloepiteliomas, priklausomai nuo tinklainės embrioninių elementų, iš kurių išsivysto navikai..

    Tokiais atvejais priimami sprendimai dėl dviejų galimų RBL priežasčių:

    1) fotoreceptorių ir Miullerio ląstelių pavienių nesubrendusių pirmtakų patvarumas, arba

    2) esamos retinomos piktybinis navikas [49].

    Anksčiau vyravo vienpusė RBL forma, tačiau nuo 20 amžiaus pabaigos atsirado vis daugiau informacijos apie dvišaliu RBL sergančių pacientų skaičiaus padidėjimą. Šiuo metu dvišalių RBL formų dažnis siekia 40-60%. Jei vienpusė RBL forma laikoma atsitiktine liga, tai dvišalė RBL paprastai yra paveldima, o vidutinis tokių pacientų amžius siekia 8,4 mėn..

    Beveik 2/3 atvejų navikas aptinkamas abiejose akyse vienu metu. Po 2 metų tuo pačiu metu naviko aptikimo dažnis abiejose akyse sumažėja iki 16%. RBL atsiradimas suporuotoje akyje su ilgesniu nei 2 metų intervalu turėtų būti laikomas metastazavusiu pažeidimu..

    Klinikines RBL formas 1/5 visų RBL atvejų vaizduoja vienas, bet dažniau (4/5 visų atvejų) - keli mazgai.

    Pastebima, kad vaikams iki trijų mėnesių naujų židinių dažnis siekia 58%; vyresniems nei 6 mėnesių vaikams nauji RBL židiniai atsiranda ne daugiau kaip 14% atvejų, o vaikams, kurie suserga po 33 mėnesių, multifokalinio pažeidimo galimybė artėja prie nulio.

    1. Retinoblastomos klinikinės stadijos

    1. pradinis etapas - pilkai žalios spalvos židinio su neaiškiais kontūrais ir šiek tiek išryškėjusio į stiklakūnį atsiradimas tinklainėje. Labai greitai židiniai padidėja, juose atsiranda balkšvi intarpai dėl kalkių ar cholesterolio nusėdimo naviko nekrozės vietose. Vaikai nepateikia jokių nusiskundimų dėl regėjimo susilpnėjimo dėl mažo amžiaus ir vis dar nėra skausmo. Pradinį etapą galima nustatyti tik oftalmoskopijos pagalba. Atidžiai apžiūrėjęs pirmuosius gyvenimo mėnesius, gali nustatyti anizokorijas (skirtingus vyzdžių dydžius) ir lėtą reakciją į šviesą..

    2 - pažengęs etapas. Tai pasireiškia kaip gelsvai žalsvas arba pilkas refleksas iš vyzdžio srities („katės ammaurotinė akis“). Auglys padidėja, atsiskleidžia irimo ir vidinių membranų sėklų plotai. Pasirodo stazinė uždegiminė akies injekcija. Akies padidėjimas sukelia akies obuolio padidėjimą ir skleros spalvos pasikeitimą dėl jos tempimo. Ragena tampa edematinė; ant entotelio gali būti naviko ląstelių sankaupų, kurios sukuria nuosėdų įspūdį. Ankstyvas naviko paskleidimas sukelia priekinės kameros drėgmės drumstumą, pseudohipopioną ir rainelėje į naviką panašius mazgelius. Mokinys paprastai yra platus, dažnai netaisyklingos formos. Dugno dugno detalės paprastai nematomos. Su naviko nekroze nustatomi stiklakūnio neskaidrumai ir kraujosruvos.

    3 - daiginimo stadija. Tai apima naviko augimą į akies membranas ir jo plitimą per regos nervą į retrobulbarinę erdvę, atsiradus greitai augančiam egzoftalmui. Kai auglys auga priekiniame akies obuolio segmente, išėjęs navikas atrodo kaip gumbinis grybas (vadinamasis grybelinis etapas), vėliau pasireiškia suyrančia kraujuojančia mėsinga mase. Pažengusiais atvejais navikas gali pasiekti milžinišką dydį (tokio dydžio kaip vaiko galva).

    4 - metastazių stadija. Naviko išplitimas į limfmazgius, kaukolės kaulus, smegenis, šonkaulius, krūtinkaulį, stuburą, rečiau - į vidaus organus. Tačiau metastazės gali pasireikšti jau pirmoje arba, dažniausiai, antroje ligos stadijoje. Ketvirtą etapą gali lydėti naviko augimas palei regos nervą kaukolės ertmėje.

    2. Retinoblastomos diagnozė

    Vaikus, kurių šeimoje yra retinoblastoma, turėtų stebėti oftalmologas. Retinoblastomos išsivystymą paprastai rodo simptomų trijė: leukokorija, žvairumas, išsiplėtęs vyzdys, silpnėjant jo reakcijai į šviesą. Pasirodžius šiems požymiams, atliekamas išsamus vaiko oftalmologinis tyrimas, apimantis biomikroskopiją, oftalmoskopiją į priekį ir atgal, visometriją, tonometriją, gonioskopiją, binokulinio regėjimo tyrimus, egzoftalmometriją ir štrabizmo kampo matavimą. Kai optinė terpė yra neryški, akies ultragarsas vaidina svarbų vaidmenį nustatant retinoblastomą.

    Intraokulinė biopsija gali sukelti piktybinių ląstelių plitimą akies viduje, todėl ji naudojama tik esant absoliučioms indikacijoms. Įvertinant retinoblastomos paplitimą, naudojama orbitos rentgenografija, paranalinių sinusų rentgenografija, smegenų CT ir MRT, kepenų scintigrafija ir kaulų scintigrafija. Norėdami įvertinti galimą tolimą metastazę, jie imasi juosmens punkcijos, atlikdami smegenų skysčio tyrimą; kaulų čiulpų punkcija ir mielogramos tyrimas.

    Vykdant diagnozę, retinoblastomą reikia atskirti nuo cicatricialinės retinopatijos, tinklainės displazijos, hamartomų, minkštųjų audinių sarkomų, neuroblastomos metastazių, orbitinių pažeidimų limfomos ir leukemijos atveju..

    Retinoblastoma sergančius vaikus turėtų konsultuoti neurologas ir otolaringologas.

    retinoblastoma tinklainės metastazės

    3. RBL metastazių rizikos veiksniai, klinikiniai ir morfologiniai požymiai

    - navikinių ląstelių atranka priekinėje kameroje, stiklakūnyje,

    - naviko storis didesnis nei 15 mm.

    - naviko infiltracija į rainelę, ciliarinį kūną,

    - RBL invazija į regos nervo gyslainę, sklerą, cribriform plokštelę.

    Dviejų rizikos veiksnių buvimas prisideda prie metastazių atsiradimo 37,5% pacientų, o regos nervo rezekcija enukliacijos metu naviko augimo metu, net ir polichemoterapijos (PCT) metu, padidina šį rodiklį iki 58%. Skleros sužalojimas operacijos metu arba regos nervo nutraukimas naviko plitime pacientui, sergančiam RBL, gali būti mirtinas.

    Vienintelis RBL gydymo metodas nuo Amsterdamo gydytojo P Pawies aprašymo 1597 m. Buvo laikomas naviko paveiktos akies pašalinimu. Tačiau pats pacientą suluošinantis metodas negarantavo visiško vaiko pasveikimo: vaikai mirė nuo naviko išplitimo į smegenis ar hematogeninės metastazės.

    Siekdami padidinti ablastiškumą operacijos metu, 1984 m. Mes pasiūlėme ir sėkmingai panaudojome naviko pažeistos akies pašalinimo metodą, prieš tai jį užšaldydami skystu azotu. Tai leidžia sustabdyti akies kraujotaką operacijos metu, o tai sumažina sąlygas galimam metastazavimui operacijos metu, o akies fiksavimas krioaplikatoriumi palengvina regos nervo rezekciją mažiausiai 16 mm atstumu nuo užpakalinio akies ašies..

    Operacijos technika yra pateisinama siekiant išvengti papildomų metastazių sąlygų, tačiau ji vis tiek lieka likviduojama.

    Pastaraisiais metais pasirodę naviko lokalaus sunaikinimo metodai, atliekant prevencinę antimetastazinę terapiją, dabar leido smarkiai susiaurinti enukliacijos indikacijas..

    Jie apima:

    1) didelis navikas, apimantis 2/3 ar daugiau akies ertmės ir lydimas visiško apakimo;

    2) RBL, tęsiantis plokščią ciliarinio kūno dalį, iki priekinės kameros kampo struktūrų;

    3) naviko išėjimas per sklerą (pagal CT arba MRT);

    4) naviko mazgas su ilgą laiką išplitusiu tinklainės atsiskyrimu;

    5) neovaskulinė glaukoma.

    Pagrindinė paskata naudoti organus saugančius RBL gydymo metodus (vietinis naviko sunaikinimas „geresnėje“ akyje) buvo padidėjęs pacientų, sergančių abipusėmis RBL formomis, skaičius. Vienas iš pirmųjų, norėdamas išsaugoti akį ir sunaikinti naviką, pradėjo naudoti pažeistos akies išorinį apšvitinimą (nuotolinė rentgeno terapija arba telegammoterapija), paskui - vietinio švitinimo metodus (brachiterapija naudojant oftalmologinius aplikatorius, nešiojančius g - arba c - spinduliuotės šaltinius), krio- ar lazerinį naikinimą..

    Tačiau iki pastarųjų metų vis dar vyravo taisyklė: vienpusėje RBL naviko paveiktai akiai taikoma enukliacija, o dvišaliu pavidalu pašalinama „blogiausia“ akis, „geriausia“ gydoma vietiniais naviko naikinimo metodais pagalbinės (pagalbinės) polichemoterapijos (PCT) fone..

    Kriodestrukciją, kaip RBL sunaikinimo metodą, 1960-aisiais pasiūlė H. Lincoffas. Gydymas yra pagrįstas naviko ląstelių membranos sunaikinimo ledo kristalais principu. Metodas išlieka paklausus iki šiol. Reikalavimai kriodestrukcijai yra griežti: naviko mazgas turi būti mažas (iki 2 mm storio, maksimalus iki 7 mm skersmens), lokalizuotas pusiaujo arba prieškvatorijos zonose, o stiklakūnyje neturėtų būti atliekami navikų tyrimai. Norėdami sunaikinti naviką, pakanka 15 sekundžių laikyti susidariusią ledo sferą pažeidimo srityje. Naviko mazgą rekomenduojama užšaldyti tris kartus, tarp jų 3-4 minutes. Per šį laikotarpį audiniai visiškai atšildomi, o tai yra nepaprastai svarbu, nes atšildymo metu naviko ląstelės sunaikinamos ne mažiau intensyviai nei užšalimo metu.

    Kriodestrukcija vienu metu gali būti atliekama ne daugiau kaip trijose skirtingose ​​tinklainės srityse. Šio RBL gydymo metodo pranašumas yra tai, kad užšalimo metu gyslainė yra veikiama intensyviai žemos temperatūros, įskaitant RBL sritis, kurios gali į ją išaugti, ir naviko ląsteles, išsidėsčiusias stiklakūnio užpakalinėse dalyse. Reaguodamas į užšalimą ir krionekrozės židinio susidarymą, išsivysto ryški eksudacinė reakcija. Po 3-4 savaičių su palankiu rezultatu susidaro chorioretinalinis randas su pigmentacijos sritimis.

    H. Lincoff (1968) kompaktiško intensyvaus pigmento atsiradimą paaiškina pigmento epitelio ląstelių, išgyvenusių po užšalimo, hiperplazija. Metodas gali būti naudojamas kaip pagrindinis gydymas arba liekamiems navikams gydyti (po lazerinės koaguliacijos ar brachiterapijos). Tačiau, atsižvelgiant į pirmiau nurodytus reikalavimus, kriodestrukcija gali būti atliekama ne daugiau kaip 14% pacientų. Po kriodestrukcijos galimos komplikacijos, tokios kaip tinklainės atsiskyrimas, stiklakūnio drumstumas, akies subatrofija. Jų išvaizda turėtų būti siejama tik su technikos pažeidimu ir per dideliu užšalimu..

    Lazerio koaguliacija, kaip savarankiškas gydymo metodas, yra skirta augliams, kurių storis iki 1,5 mm, o didžiausias skersmuo iki 10 mm, esantis už pusiaujo, už regos nervo galvos ir geltonosios dėmės srities. Paprastai lazerio koaguliacija rekomenduojama atskiriems naviko mazgams. Kaip rodo mūsų patirtis, lazerinė koaguliacija gali būti veiksminga net esant 2-3 pažeidimams, esantiems skirtingose ​​tinklainės vietose.

    Koagulai turi būti dedami į plyteles ant permatomo audinio paviršiaus. Lazerio koaguliacija pirmaujančiuose induose yra laikoma būtina sąlyga RBL, dėl kurios navikas nepakankamai maitinamas. Paprastai norint visiškai sunaikinti naviko mazgą, reikalingi keli lazerio krešėjimo kursai..

    Tačiau šis metodas negali būti vertinamas kaip gana radikalus gydymas, nes sunaikinamas tik tinklainėje lokalizuotas navikas. RBL ląstelės, išplitusios į gyslainę ir ypač į stiklakūnį, lieka nepažeistos. Naviko recidyvai pastebimi, kai lazerio krešėjimo indikacijos nėra pagrįstos. Komplikacijų po lazerio krešėjimo, atsižvelgiant į sunaikinto naviko dydį, praktiškai neatsiranda.

    Pastaraisiais metais vietiniam RBL sunaikinimui buvo naudojama transpupilinė termoterapija, kuri atliekama naudojant diodinį lazerį. Atsižvelgiant į naudojamą vietą (1–1,5 mm), pakanka 3 kaitinimo ciklų, kad būtų padengtas visas navikas. RBL ląstelės žūsta įkaitinus iki 42 ° C. Mažų navikų regresija pasiekiama 96% atvejų.

    Nepaisant to, RBL recidyvas, kai pradinis naviko storis yra mažesnis nei 2 mm, pastebimas 17% pacientų. Didėjant naviko ryškumui, didėja pasikartojimo rizika, o pradiniam naviko storiui esant daugiau nei 4 mm, pasikartojimo dažnis siekia 63%. Taigi termoterapija yra skirta RBL, kurio matmenys ne didesni kaip 3,5 mm, o didžiausias skersmuo neviršija 6 mm. Po termoterapijos pastebimos komplikacijos: ragenos drumstumas, stiklakūnio trauka, hemoftalmas, tinklainės atsiskyrimas, rainelės deginimas, vietinis lęšiuko drumstumas..

    RBL spindulinė terapija pateisinama dideliu jos ląstelių radijo jautrumu. Kontaktinis švitinimas (brachiterapija) buvo naudojamas nuo 1950-ųjų vidurio, kai C. Stallardo siūlymu RBL buvo pradėti naudoti kobalto (60-Co) oftalmologiniai aplikatoriai, kuriuos kartu su teigiamais gydymo rezultatais lydėjo per didelis komplikacijų dažnis..

    Šiuo metu stroncio (90-Sr + 90-Y) ir rutenio (106-Ru + 106 Rh) oftalmologiniai aplikatoriai kliniškai išplito. Gydymo metodas yra vietinis naviko apšvitinimas radioizotopo šaltiniu, uždarytu metaliniame rėme ir apšvitinimo laikotarpiu prisiūtas prie skleros virš naviko. Ekspozicijos laikas apskaičiuojamas atsižvelgiant į aplikatoriaus galią ir naviko storį.

    Daugelį metų gydymo planavimas buvo sėkmingai naudojamas taip, kad gretimo stiklakūnio dalis, kurios storis ne mažesnis kaip 2 mm, būtų apšvitinimo zonoje. Brachiterapija yra skirta vienam RBL mazgui, kurio maksimalus skersmuo yra 15 mm, o iškilumas ne didesnis kaip 6 mm, esančiam mažiausiai 2 mm atstumu nuo regos nervo galvos. Deja, brachiterapija taikoma tik 3,7% pacientų, sergančių RBL, o tai susiję ir su mažesniu pacientų, turinčių monofokalinius pažeidimus, skaičiumi, ir su vėlyvu šio naviko diagnozavimu ar gydymu už specializuotų centrų ribų. RBL polinkį formuoti naujus naviko mazgus galima paaiškinti vėlyvais recidyvais, aprašytais literatūroje. Yra žinomi RBL pasikartojimo atvejai praėjus 12 ir 25 metams po sėkmingos brachiterapijos.

    Komplikacijos po brachiterapijos yra proliferuojančios, neproliferuojančios retinopatijos, makulopatija, papilema, neovaskulinė glaukoma ir katarakta. Komplikacijų dažnis svyruoja nuo 15% iki 31% ir priklauso nuo nepagrįstai pervertintos radiacijos dozės.

    Išorinis akių apšvitinimas yra ankstyviausias būdas bandant išsaugoti „geriausiai“ paveiktą RBL akį. Pirmą kartą išorinį akies apšvitinimą abipusiu RBL atliko H. Hilfgartheris 1903 m. Po 50 metų T. Axenfeldas (1954) pateikė išsamų išorinio švitinimo RBL efektyvumo sisteminimą..

    Šiuo metu požiūris į tokio tipo gydymą yra atsargus..

    Naudojimo indikacijos yra:

    1) „geriausios“ akies apšvitinimas kaip pirmasis gydymo etapas esant dvišaliam RBL,

    2) naviko išėjimas už sklerinės kapsulės arba regos nervo rezekcijos vietos, patvirtintas histologiniu tyrimu atliekant vienpusę RBL,

    3) naviko pasikartojimas orbitoje po enukleacijos.

    Klasikinė radioterapijos kurso dozė svyruoja nuo 40-45 Gy. Siekiant sumažinti šalutinį radiacijos poveikį pastaraisiais metais, rekomenduojama sumažinti kurso dozę iki 36 Gy.

    Kontraindikacijos išoriniam akių apšvitinimui yra:

    1) mažo vieno naviko, kurio skersmuo yra mažesnis nei 10 mm, buvimas be stiklakūnio pažeidimo,

    2) didelis navikas, užpildantis visą akies ertmę,

    3) antrinės glaukomos buvimas.

    Beveik 1/3 pacientų po radiacijos komplikacijos pasireiškia katarakta, hemoftalmomis, retinopatija. Dažnai pasitaiko sauso keratito, vokų ir parorbitalinės srities odos atrofijos, orbitos kaulų augimo atsilikimo, dėl kurio pažeidžiama jo fiziologinė forma ir dydis, atsilieka nuo dantų susidarymo švitinimo pusėje..

    Pastaraisiais metais nemaža dalis tyrėjų nurodė, kad po išorinio akies švitinimo pacientams, sergantiems RBL, gali kilti daugiau baisių komplikacijų - antrų piktybinių navikų, lokalizuotų ne akyje, daugiausia sarkomos struktūros. Abramsonas D., ištirdamas išorinio akies apšvitinimo vaidmenį vystantis antriesiems piktybiniams navikams, parodė, kad su šeiminiu vienpusiu RBL pacientų, apšvitintų po enukleacijos, grupėje, antrieji piktybiniai navikiniai navikai vystosi vidutiniškai po 23,7 metų 54% pacientų, tuo tarpu neapšvitintiems šios grupės pacientams tokios komplikacijos nepastebimos.

    Tuo pačiu metu pacientams, kurie negavo išorinio švitinimo, esant dvišaliam RBL, 6% atvejų pastebimas antrinių piktybinių navinių akių navikų atsiradimas, o išorinis apšvitinimas žymiai padidina jų atsiradimo riziką. Patikimai nustatyta, kad tokių navikų atsiradimo rizika yra didesnė tiems pacientams, kurių amžius gydymo metu neviršijo 12 mėnesių. Išorinis akies srities apšvitinimas vaikystėje gali būti ilgalaikio piktybinių navikų po radiacijos vystymosi priežastis švitinimo zonoje. RBL recidyvai po išorinio švitinimo yra labai reti ir pasireiškia per pirmuosius 1–4 metus po gydymo. Nepaisant neigiamo išorinio akių apšvitinimo poveikio vaikui, sukaupto per pastaruosius 100 metų, jis vis dar naudojamas gana dažnai - beveik 1/3 pacientų, sergančių RBL. Tai rodo tiek dar vėlyvą RBL diagnozę, tiek nepagrįstą jos vartojimo receptą..

    Polichemoterapija. Daugeliui pacientų pasirodžius po hematogeninių metastazių enukliacijos, chirurginį gydymą reikėjo derinti su pagalbine PCT. Įvairiose klinikose PCT protokolai skiriasi tiek vaistų sudėtimi, tiek gydymo kursų skaičiumi..

    Nepaisant to, tokių pacientų metastazių procentas siekia 58 proc..

    PCT planavimo klausimas tebėra prieštaringas. Yra nuomonė apie PCT skyrimo tikslingumą tik tada, kai atsiranda tiek klinikinių, tiek morfologinių rizikos veiksnių..

    Atliktų tyrimų patirtis rodo, kad visiems pacientams, sergantiems RBL, neatsižvelgiant į gydymo pobūdį, skiriant dalinai išplėstą pagalbinės (pagalbinės) PCT techniką, galima žymiai sumažinti metastazių dažnį. Tačiau adjuvantas PCT yra skirtas metastazių prevencijai, tačiau neturi pagrindinio dėmesio.

    Ne pagalbinė, o tikslinė chemoterapija karboplatina, kuri RBL naudojama nuo 1995 m., Yra pagrįsta selektyviu vaisto poveikiu gemalo naviko ląstelėms. Karboplatina sukelia ilgalaikį nukleino rūgščių biosintezės slopinimą ir RBL ląstelių mirtį. In vitro įrodyta, kad karboplatina sukelia ląstelių apoptozę ir sutrikdo jos ciklą. Po gydymo karboplatina pašalintų akių, sergančių RBL, morfologiniai tyrimai patvirtino naviko regresijos galimybę ir jo vietoje atsiradusias gliozės mases su kalcifikacijomis ir cholesterolio nuosėdomis. Mes taip pat turėjome galimybę stebėti panašius pokyčius vienu atveju, kai pacientui, sergančiam RBL, po intravitreinės karboplatinos vartojimo, po 2–3 savaičių auglio fragmentacija atsirado palaipsniui regresuojant ir vėliau pakeičiant jį į stiklakūnį įsisavinančiais cholesterolio intarpais..

    4. Gydymo metodas

    Kalbant apie gydymo metodą, karboplatina paprastai vartojama į veną 560 mg / m2 arba 18,7 mg / kg vaiko kūno svorio kas tris ar keturias savaites. Gydymas susideda iš 2-7 kursų.

    Gydymo karboplatina veiksmingumas siekia 74–91%, nors kiekvieno iš autorių pastebėjimų vis dar mažai. Pavyzdžiui, Ghose S. ir kt. dalinis arba visiškas RBL regresas buvo pastebėtas 22 iš 34 akių, Beckas N. pastebėjo naviko regresiją 22 iš 24 akių. Karboplatinos vartojimas monolateraliam RBL gydant 30 pacientų, kuriems buvo nustatyti visų požymių enukliacija, C. Shields ir kt. pavyko pasiekti tokį dramatišką naviko sumažėjimą, kad enukliacija buvo reikalinga tik 10 atvejų. RBL regresijos procesas, prasidedantis 3-4 savaites po pirmojo gydymo kurso, trunka iki 13 mėnesių.

    Remiantis mūsų pastebėjimais (gydymas buvo atliktas 36 pacientams, sergantiems dideliais daugicentriniais navikais), naviko mazgo fragmentacija atsiranda praėjus 3 savaitėms po pirmosios karboplatinos injekcijos. Visiška arba dalinė naviko mazgo rezorbcija (sumažėjo beveik 3 kartus, palyginti su pradiniu dydžiu) buvo pastebėta beveik 89% pacientų. Kai pavieniai mazgai yra lokalizuoti geltonosios dėmės zonoje, gydymas karboplatina turėtų būti pripažintas neginčijamu dėl regėjimo funkcijų išsaugojimo beveik 80% pacientų. Dalinai regresavus naviką, reikšmingai sumažinus jo pradinį tūrį, galima atlikti papildomą vietinį RBL naikinimą.

    Tokie skatinantys vietinio RBL sunaikinimo rezultatai leidžia laikyti karboplatiną pirmąja RBL gydymo linija, įskaitant ir vienpusius navikus..

    Dabartinės gydymo karboplatina RBL indikacijos:

    1) naviko židinio buvimas, kurio ryškumas yra mažesnis nei 2 mm,

    2) naviko lokalizacija geltonosios dėmės srityje,

    3) naviko atsiradimas mažiems vaikams,

    4) esant dideliems navikams - kaip pirmasis paruošiamasis brachiterapijos, krio- ar lazerinės koaguliacijos gydymo etapas.

    Pastarųjų metų stebėjimai rodo, kad kartu su termoterapija padidėja destruktyvus karboplatinos poveikis navikui. Karboplatinos vartojimas padidina vietinio gydymo efektyvumą, išvengiama enukliacijos, išorinio akies apšvitinimo ir netgi orbitos eksenteracijos. Šiuo metu 95% pacientų, sergančių RBL, išgyvena, jei jie gydomi specializuotuose centruose. Iš jų 76 proc. Reikalingos atstatomosios operacijos dėl komplikacijų, atsirandančių po vietinio gydymo, ir operacijos, kuriomis siekiama pagerinti regėjimą (kataraktos ištraukimas, viteroektomija, skleralinis plombavimas) yra ne tik įmanomos, bet ir būtinos..

    Atsižvelgiant į didelį karboplatinos veiksmingumą RBL, kyla klausimas: ar adjuvantinė chemoterapija gali būti naudojama kaip monoterapija, ar ji turėtų būti derinama su kitais chemoterapiniais vaistais? Visi tyrėjai, dirbantys su karboplatina, pabrėžia jo gebėjimą lokaliai sunaikinti naviką, nepaveikdami metastazių prevencijos. Todėl išlaikomas adjuvantinei PCT naudojamų vaistų sujungimo principas, kuris leidžia pasiekti teigiamą poveikį 95% pacientų. Karboplatinos ir kamieninių ląstelių transplantacijos įtraukimas į agresyvų PCT režimą šiuo metu leidžia paveikti pažengusios RBL gydymo hematogeninėmis metastazėmis veiksmingumą ir pailginti tokių pacientų gyvenimą..

    Taigi daugiau nei 400 metų RBL buvo laikomas mirtinu naviku ne tik pažeistai akiai, bet ir visam gyvenimui. Išlieka rimta grėsmė gyvybiškai svarbioms sergančio vaiko prognozėms, RBL šiuo metu gali būti laikomas kontroliuojamu naviku. Pagrindinis gydymo momentas turėtų būti pripažintas kaip įmanoma ankstyva diagnozė ir privalomas vietinis gydymas, pradedant karboplatina.

    Organus konservuojantis gydymas skirtas ne tik dvišaliam RBL „geriausia“ akimi, bet ir monolaterine forma. Atsižvelgiant į vėlyvas komplikacijas (naviko pasikartojimą, metastazių galimybę, antrus piktybinius navikus), tokius pacientus reikia ne tik gydyti, bet ir prižiūrėti specializuotuose centruose..

    1. "Šiuolaikinė retinoblastomos gydymo koncepcija". Brovkina A.F., Maskva, Rusija. Oftalmologijos biuletenis. - 2005. - Nr. 2.- S. 48-51.

    2. Vadovėlis „Oftalmologija“, redaguotas prof. Sidorenko E.I., Maskva, 2002 m.

    Paskelbta Allbest.ru

    Panašūs dokumentai

    Retinito, kaip tinklainės uždegiminės ligos formos, simptomai ir požymiai. Retinito, tam tikros rūšies ligos, priežastys. Pagrindiniai retinito diagnostiniai tyrimai. Akių ligų gydymo ir profilaktikos ypatumai.

    pristatymas [458,2 K], pridėtas 2012-10-29

    Vaikų ir paauglių limfomos formos ir mastas. Limfoidinio audinio piktybinio naviko simptomai. Šiuolaikiniai ligos diagnozavimo ir gydymo metodai. Intensyvi kombinuota chemoterapija (citostatikai) ir radioterapija.

    pristatymas [449,7 K], pridėtas 2014-05-25

    Gerybiniai ir piktybiniai skydliaukės navikai. Skydliaukės adenomos morfologiniai variantai, jų ypatumai, klinikiniai simptomai, diagnostikos ir gydymo ypatumai. Skydliaukės piktybinių navikų klasifikacija.

    pristatymas [3,1 M], pridėtas 2017-02-04

    Tinklainės anatominė struktūra. Jo sluoksniai, centrinė zona, kraujo tiekimo ypatumai, funkcijos. Vidinio akies gleivinės ligų simptomai, jų diagnozavimo metodai. Fotoreceptorių tipai, jų poveikis akies gebėjimui matyti šviesoje ir tamsoje.

    pristatymas [1,0 M], pridėtas 2014-11-12

    Veiksniai, prisidedantys prie tinklainės atsiskyrimo. Tinklainės atsiskyrimo klasifikavimas pagal paplitimą, tipą ir ryšį su geltonosios dėmės zona. Klinikinės ligos apraiškos, jos diagnozavimo seka ir gydymo metodai.

    pristatymas [1,0 M], pridėtas 2015-01-12

    Navikų charakteristikos, jų augimo tipai, klasifikavimo principai, organoidai ir atipizmas, morfologiniai požymiai ir kilmės teorijos. Metastazių tipai ir jų lokalizacija. Pagrindiniai piktybinių navikų gydymo ir profilaktikos metodai, jų taikymas.

    darbas [69,6 K], pridėtas 2010-11-23

    Tinklainės atsiskyrimo, kaip tinklainės atskyrimo nuo gyslainės, samprata. Tinklainės atsiskyrimo priežastys. Tinklainės plyšimas. Ligos simptomai, chirurginiai jos gydymo metodai. Ekstrasklerinės operacijos nesėkmės.

    pristatymas [1,0 M], pridėtas 2014-03-04

    Krūtinės sienos naviko eigos bendrosios charakteristikos, pagrindinės jo atsiradimo priežastys ir prielaidos, klinikiniai požymiai ir patogenezė. Chirurginė praktika kovojant su šia liga ir įvertinant praktinį tokio tipo gydymo efektyvumą.

    santrauka [24,5 K], pridėta 2010-10-09

    Pepsinės opos klasifikavimas pagal lokalizaciją ir eigą. Į tai linkę veiksniai. Simptomai ir klinikinės apraiškos. Gleivinės defekto priežastys. Ligos diagnozės tipai. Narkotikų terapija, prevencija ir gydymas.

    santrauka [21,9 K], pridėta 2014-11-12

    Endokrininės sistemos disfunkcijos kaip padidėjusio gimdos kūno vėžio atvejų priežastis. Regioninių vėžio metastazių lokalizacija juosmens ir kirkšnies limfmazgiuose. Chirurginiai ir chemoterapiniai metodai piktybiniams navikams gydyti.

    santrauka [26,9 K], pridėta 2015-01-19

    • namai
    • rubrikos
    • abėcėlės tvarka
    • grįžti į puslapio viršų
    • grįžti į teksto pradžią
    • grįžti prie panašių kūrinių
    • Kategorijos
    • Abėcėlės tvarka
    • Įkelti failą
    • Užsakyti darbą
    • Žiniatinklio valdytojui
    • Parduoti
    • visą panašių kūrinių sąrašą
    • darbą galite atsisiųsti čia
    • kiek kainuoja užsakyti darbą?

    Archyvuose esantys darbai yra gražiai suprojektuoti pagal universitetų reikalavimus, juose yra piešinių, schemų, formulių ir kt..
    PPT, PPTX ir PDF yra tik archyvuose.
    Mes rekomenduojame atsisiųsti kūrinį.